askep kebutuhan rasa nyaman nyeri

DEFENISI NYERI
• Nyeri adalah apapun yang menyakitkan tubuh yang dikatakan individu yang mengalaminya,yang ada kapanpun individu mengatakannya.

PENGKAJIAN
A. RIWAYAT KESEHATAN
Ada 4 kriteria yang harus di penuhi :
• mudah mengerti dan digunakan
• memerlukan sedikit upaya pada pihak pasien
• mudah dinilai
• sensitif terhadap perubahan kecil dalam identitas nyeri

B.PEMERIKSAAN FISIK

Informasi yg harus dikaji :
• Intensitas nyeri
• Karakteristik nyeri
• Faktor-faktor yang meredakan nyeri
• Efek nyeri terhadap aktivitas kehidupan sehari-hari
• Kekhawatiran individu tentang nyeri
Respon fisiologik dan prilaku terhadap nyeri :
• Indikator perilaku terhadap nyeri
Mencakup pernyataan verbal, prilaku vokal, ekspresi wajah, gerakan tubuh, kontrak fisik dg orang lain atau perubahan respon terhadap lingkungan.

Faktor yang mempengaruhi :
1. Pengalaman masa lalu
2. Ansietas & nyeri
3. Budaya & nyeri
4. Usia & nyeri
5. Efek plasebo

Skala intensitas nyeri
• 0 : tidak ada nyeri
• 1-2 : nyeri ringan
• 3-5 : nyeri sedang
• 6-7 : nyeri hebat
• 8-9 : nyeri sangat hebat
• 10 : nyeri paling hebat

DIAGNOSA KEPERAWATAN
• Nyeri dan ketidak nyamanan
• Potensial koping tidak efektif yang berhubungan dgn antisipasi dan stres dari nyeri

INTERVENSI KEP.
• Mengidentifikasi tujuan untuk penatalaksanaan nyeri
• Hubungan perawat-pasien & penyuluhan pasien
• Memberikan perawatan fisik
• Menangani ansietas yang berhubungan dg nyeri.

INTERVENSI FARMAKOLOGIS

• Pengkajian sebelum memberikan analgesik
• Pendekatan dalam menggunakan preparat analgesik
• Pendekatan preventif
• Dosis individual

TINDAKAN NON FARMAKOLOGIS
• Stimulasi & masase kutaneus
• Terapi Es & panas
• Stimulasi saraf elektris trasnkutan : dijalankan oleh baterai dg elektroda yg dipasang pd kulit utk menghasilkan sensasi kesemutan
• Distraksi : utk menurunkan persepsi nyeri dg menstimulasi sistem kontrol desenden

EVALUASI ASKEP
• Hasil yang di harapkan :
1. Pencapaian peredaan nyeri
~ nilai nyeri > rendah (pd skala 0-10 )
~ nilai nyeri > rendah untuk waktu yg panjang
2. Pasien atau keluarga memberikan medikasi analgesik yg diresepkan dg benar
~ dosis benar
~ penggunaan prosedur obat benar
~ menjelaskan tindakan yg dilakukan utk mencegah efek samping
3. Menggunakan strategi nyeri non formakologik yg direkomendasikan
4. Melaporkan efek minimal nyeri & efek samping yg minimal dari intervens

Tip & trik mengelola blog

Setelah sebuah blog dibuat, tentu perlu secara terus menerus dikelola. Selain akan lebih bermafaat bagi pemilik dan tentusaja orang lain, blog yang memiliki angka kunjungan tinggi dapat menjadi sumber pendapatan. Karena itu perlu diketahui beberapa tip dan trik dasar dalam mengelola blog. Hal-hal yang perlu diperhatikan seorang blogger dalam mengelola blognya antara lain: Jangan buat terlalu banyak blog. Meski banyak provider blog di internet umumnya membolehkan seorang user untuk memiliki blog sebanyak-banyaknya namun ini akan menyulitkan bloger sendiri dalam mengelolanya. Lebih baik memiliki sedikit tapi informatif dan up to date daripada banyak tapi kosong. Rencanakan content sematang mungkin Jika kita bermaksud membuat blog mengenai hobi yang kita sukai atau disiplin ilmu yang kita kuasai atau tekuni, usahakan untuk menpersiapkan konten-konten yang akan kita lakukan. Lakukan riset dengan berbagai cara. ini akan menentukan kredibilitas blog kita nantinya. Misalnya sudah banyakkah blog sejenis yang ada, seberapa baik content mereka, seberapa tinggi minat pembacanya.Kemudian lihat kemampuan dan kesiapan kita. Hal yang paling penting dalam kaitan dengan konten blog selalu berani dengan konten baru (tidak harus jadi followers), ini yang membuat dunia blog unik. Seandainya blog yang akan kita buat adalah blog komunitas, undang partisipan-partisipan dan tanyakan kepastian mereka untuk memberi kontribusi terhadap blog yang akan kita buat nantinya. Update terus blog anda Semakin sering anda mengisi blog anda, akan semakin tinggi rating blog tersebut dalam search engine dan semakin mudah netter menemukan blog anda. Blog atau situs yang tidak pernah atau jarang diupdate akan hilang dari search engine. Selain itu perhatikan tata letek tulisan dan gambar. faktor artistik dan kesederhanaan merupakan dayatarik tersendiri bagi netter. Perhatikan apa yang disukai pengunjung Untuk mengetahui keinginan pengujung atau istilah ekonominya market demand, disitu bisa kita lihat statistik pengujung anda, tulisan apa yang paling banyak di baca, kata kunci apa yang digunakan netter hingga mengarah ke situs anda. Lakukan analisa dan perbanyak tulisan pada jenis tulisan yang paling disukai. Akan tetapi jangan ambil jalan pintas. tulisan-tulisan tertentu yang bermuatan ilegal memang akan berhasil mendongkrak popularitas blog anda, tapi jangan kaget jika suatu saat situs anda terblokir karena pada umumnya pengelola blog server telah menanam program penyaringan isi situs atau ada netter yang malaporkan. Berikan respon secepatnya Selalu periksa daftar respon dari tamu blog anda. Beberapa blog server menyediakan mail forwarding terhadap respon-respon yang masuk terhadap blognya. Penulis sendiri menset handphone agar dapat mengakses email dan melakukan pengecekan secara reguler. dimanapun penulis berada. Ranking search enggine Aspek Optimalisasi dalam search engine (SEO) mungkin merupakan hal yang terlalu penting bagi blogger, akan tetapi sedikit apresiasi tentang hal ini akan bermanfaat. Sebuah blog potensial mungkin sangat dibutuhkan banyak pembaca, akan tetapi karena kurang search engine friendly jadi luput dari perhatian mereka. Dan ketika dilakukan rekonstruksi desain, judul, tag, catagory sering terjadi peningkatan kunjungan. Dengan mendaftarkan situs blog kita di search engine netter lain dapat lebih mudah menjangkau blog milik kita. Misalnya untuk mendaftarkan situs blog kita di google.com masuk ke http://www.google.com/intl/id/submit_content.html Masalah berikutnya menaikkan rangking situs kita pada database search engine tersebut. Pelajari karakteristik setiap search engine seperti web crawler, web index, site map dsb. Ada cara sederhana meningkatkan rangking situs kita yang berlaku universal pada semua search engine. Yaitu dengan mengakses situs kita sendiri melalui mesin pencari. Lakukan hal tersebut sesering mungkin. Penulis sebagai seorang pendidik sering mengarahkan murid saya sendiri untuk mencari dengan kata kunci tertentu misalnya “adi wirawan” ;) . Hindari OOT Setelah anda menentukan jenis blog, usahakan untuk tetap fokus pada jenis content yang anda pilih. Meski anda boleh menulis apapun kedalam blog anda, tulisan-tulisan yang keluar topik mungkin mengurangi respek pengunjung dan akan mengurangi nilai blog anda. ada banyak tip-trik lain yang perlu anda ketahui sebagai bloger sejati, anda bisa mencarinya dengan search engine. Sepertinya terlalu banyak aturan ya?, tapi itulah konsekuensi menjadi selebritis di dunia maya. Kunjungi blog tetangga Di dunia maya silaturahmi tetap penting, berbagi link (blogroll) merupakan esensi penting dari blog, dari sini terbentuk sebuah komunitas berdasarkan kesamaan interest, latar belakang, profesi. Membaca dan mengomentari baik itu dukungan, kritik, ucapan terima kasih blog-blog tetangga menjadikan dunia blog menjadi hangat, tulus, segar dan membawa pencerahan. Saat memposting sebuah komentar, ada baiknya kita selalu mencantumkan blog kita sebagai bentuk personal responsibility atas tulisan yang kita buat sekaligus membuka kesempatan readers melacak balik

askep kebutuhan cairan dan elektrolit

ASKEP LUKA BAKAR (COMBUSTIO) A. DEFINISI Luka bakar merupakan ruda paksa yang disebakan oleh tehnis. Kerusakan yang terjadi pada penderita tidak hanya mengenai kulit saja, tetapi juga organ lain. Penyebab ruda paksa tehnis ini berupa api, air, panas, listrik, bahkan kimia radiasi, dll. Luka bakar adalah suatu keadaan dimana integritas kulit atau mukosa terputus akibat trauma api, air panas, uap metal, panas, zat kimia dan listrik atau radiasi. Luka bakar adalah luka yang disebabkan kontak dengan suhu tinggi seperti api, air panas, bahkan kimia dan radiasi, juga sebab kontak dengan suhu rendah (frosh bite). (Mansjoer 2000 : 365) Jenis – jenis luka bakar 1. Luka bakar listrik Disebabkan oleh kontak dengan sumber tenaga bervoltage tinggi akibat arus listrik dapat terjadi karena arus listrik mengaliri tubuh karena adanya loncatan arus listrik atau karena ledakan tegangan tinggi antara lain akibat petir. Arus listrik menimbulkan gangguan karena rangsangsan terhadap saraf dan otot. Energi panas yang timbul akibat tahanan jaringan yang dilalui arus menyebabkan luka bakar pada jaringan tersebut. Energi panas dari loncatan arus listrik tegangan tinggi yang mengenai tubuh akan menimbulkan luka bakar yang dalam karena suhu bunga api listrik dapat mencapai 2500oC, arus bolak – balik menimbulkan rangsangan otot yang hebat berupa kejang – kejang. Urutan tahanan jaringan dimulai dari yang paling rendah yaitu saraf, pembuluh darah, otot, kulit, tendo dan tulang. Pada jaringan yang tahanannya tinggi akan lebih banyak arus yang melewatinya, maka panas yang timbul akan lebih tinggi. Karena epidermisnya lebih tebal, telapak tangan dan kaki mempunyai tahanan listrik lebih tinggi sehingga luka bakar yang terjadi juga lebih berat bila daerah ini terkena arus listrik. 2. Luka bakar kimia Luka bakar kimia dapat disebabkan oleh zat asam, zat basa dan zat produksi petroleum. Luka bakar alkali lebih berbahaya daripada oleh asam, karena penetrasinya lebih dalam sehingga kerusakan yang ditimbulkan lebih berat. Sedang asam umumnya berefek pada permukaan saja. Zat kimia dapat bersifat oksidator sepert kaporit, kalium permanganate dan asam kromat. Bahan korosif seperti fenol dan fosfor putih juga larutan basa seperti kalium hidroksida dan natrium hidroksida menyebabkan denaturasi protein. Denaturasi akibat penggaraman dapat disebabkan oleh asam formiat, asetat, tanat, flourat, dan klorida. Asam sulfat merusak sel karena bersifat cepat menarik air. Beberapa bahan dapat menyebabkan keracunan sistemik. Asam florida dan oksalat dapat menyebabkan hipokalsemia. Asam tanat, kromat, pikrat dan fosfor dapat merusak hati dan ginjal kalau diabsorpsi tubuh. Lisol dapat menyebabkan methemoglobinemia. B. ETIOLOGI Luka bakar disebabkan oleh perpindahan energi dari sumber panas ketubuh. Panas tersebut mungkin dipindankan melalui konduksi atau radiasi elektromagnetik. Berbagai faktor dapat menjadi penyebab luka bakar. Beratnya luka bakar juga dipengaruhi oleh cara dan lamanya kontak dengan sumber panas (misal suhu benda yang membakar, jenis pakaian yang terbakar, sumber panas : api, air panas dan minyak panas), listrik, zat kimia, radiasi, kondisi ruangan saat terjadi kebakaran dan ruangan yang tertutup. Faktor yang menjadi penyebab beratnya luka bakar antara lain : 1. Keluasan luka bakar 2. Kedalaman luka bakar 3. Umur pasien 4. Agen penyebab 5. Fraktur atau luka – luka lain yang menyertai 6. Penyakit yang dialami terdahulu seperti diabetes, jantung, ginjal, dll 7. Obesitas 8. Adanya trauma inhalasi C. PATOFISIOLOGI Akibat pertama luka bakar adalah syok karena kaget dan kesakitan. Pembuluh kapiler yang terpajan suhu tinggi rusak dan permeabilitas tinggi. Sel darah yang ada didalamnya ikut rusak sehingga dapat menjadi anemia. Mengingat permeabilitas menyebabkan udem dan menimbulkan bula dengan serta elektrolit. Hal itu menyebabkan berkurangnya volume cairan intravaskuler. Kerusakan kulit akibat luka bakar menyebakan kehilangan cairan tambahan karena penguapan yang berlebihan, cairan masuk kebula yang terbentuk pada luka bakar derajat III dan pengeluaran cairan dari keropeng luka bakar derajat III. Akibat luka bakar, fungsi kulit yang hilang berakibat terjadi perubahan fisiologi. Diantaranya adalah 1. Hilang daya lindung terhadap infeksi 2. Cairan tubuh terbuang 3. Hilang kemampuan mengendalikan suhu 4. Kelenjat keringat dan uap 5. Banyak kehilangan reseptor sensori Luka bakar mengakibatkan peningkatan permeabilitas pembuluh darah sehingga air, natrium, klorida dan protein akan keluar dari sel dan menyebabkan terjadinya edema yang dapat berlanjut pada keadaan hipovolemia dan hemo konsentrasi. Donna (1991) menyatakan bahwa kehilangan cairan tubuh pada pasien luka bakar dapat disebabkan oleh beberapa faktor antara lain : 1. Peningkatan mineralo kortikoid a. Retensi air, natrium dan klorida b. Ekskresi kalium 2. Peningkatan permeabilitas pembuluh darah ; keluarnya elektrolit dan protein dari pembuluh darah. 3. Perbedaan tekan osmotik intra dan ekstrasel. Kehilangan volume cairan akan mempengaruhi nilai normal cairan dan elektolit tubuh yang selanjutnya akan terlihat dari hasil laboratorium. Luka bakar akan mengakibatkan tidak hanya kerusakan kulit tetapi juga mempengaruhi sistem tubuh pasien. Seluruh sistem tubuh menunjukkan perubahan reaksi fisiologis sebagai respon kompensasi terhadap luka bakar, yang luas (mayor) tubuh tidak mampu lagi untuk mengkompensasi sehingga timbul berbagai macam komplikasi. Burn shock (syok hipovolemik) Burn shock atau shock luka bakar merupakan komplikasi yang sering dialami pasien dengan luka bakar luas karena hipovolemik yang tidak segera diatasi. Manifestasi sistemik tubuh terhadap kondisi ini (Burgess 1991) adalah berupa : 1. Respon kardiovaskuler Perpindahan cairan dari intravaskuler ke ekstravaskuler melalui kebocoran kapiler yang mengakibatkan kehilangan Na, air dan protein plasma serta edema jaringan yang diikuti dengan penurunan curah jantung, hemokonsentrasi sel darah merah, penurunan perfusi pada organ mayor dan edema menyeluruh. 2. Respon renalis Dengan menurunnya volume intravaskuler, maka aliran plasma ke ginjal dan GFR (laju filtrasi glomelular) mengakibatkan haluaran urine akan menurun. Jika resusitasi cairan untuk kebutuhan intravaskuler tidak adekuat atau terlambat diberikan, maka akan memungkinkan terjadinnya gagal ginjal akut. Dengan resusitasi cairan yang adekuat, maka cairan interstitial dapat ditarik kembali ke intravaskuler dan akan terjadi fase diuresis. 3. Respon gastro intestinal Respon umum yang biasa terjadi pada pasien luka bakar >20% adalah penurunan aktifitas gastrointestinal. Hal ini disebabkan oleh kombinasi efek respon hipovolenik dan neurologik serta respon endokrin terhadap adanya perlukaan luas. Pemasangan NGT akan mencegah distensi abdomen, muntah dan potensi aspirasi. Dengan resusitasi yang adekuat, aktifitas gastrointestinal akan kembali normal pada 24 – 48 jam setelah luka bakar. 4. Respon imunologi a. Respon barier mekanik Kulit berfungsi sebagai mekanisme pertahanan diri yang penting dari organisme yang mungkin masuk. Terjadi gangguan integritas kulit akan memungkinkan mikroorganisme masuk kedalam tubuh. b. Respon imun seluler D. MANIFESTASI KLINIK Derajat luka bakar 1. Derajat I Tampak merah dan agak menonjol dari kulit normal disekitarnya, kulit kering, sangat nyeri dan sering disertai sensasi “menyengat”. Jaringan yang rusak hanya epidermis, lama sembuh ± 5 hari dan hasil kulit kembali normal. 2. Derajat II a) Derajat IIa Jaringan yang rusak sebagian epidermis, dimana folikel rambut dan kelenjar keringat utuh disertai rasa nyeri dan warna lesi merah atau kuning, lepuh, luka basah, lama sembuh ± 7 – 14 hari dan hasil kulit kembali normal atau pucat. b) Derajat IIb Jaringan yang rusak sampai epidermis, dimana hanya kelenjar keringat saja yang utuh. Tanda klinis sama dengan derajat Iia, lama sembuh ±14-21 hari. Hasil kulit pucat, mengkilap, kadang ada cikatrix atau hipertrofi. 3. Derajat III Jaringan yang rusak seluruh epidermis dan dermis. Kulit tampak pucat, abu – abu gelap atau hitam, tampak retak – retak atau kulit tampak terkelupas, avaskuler, sering dengan bayangan trombosis vena, tidak disertai rasa nyeri. Lama sembuh >21hari dan hasil kulitnya menjadi cikatrik dan hipertropi. E. PENATALAKSANAAN 1. Penanganan keperawatan a. Penanganan awal ditempat kejadian Tindakan yang dilakukan terhadap luka bakar : 1) Jauhkan korban dari sumber panas, jika penyebabnya api, jangan biarkan korban berlari, anjurkan korban untuk berguling – guling atau bungkus tubuh korban dengan kain basah dan pindahkan segera korban ke ruangan yang cukup berventilasi jika kejadian luka bakar berada diruangan tertutup. 2) Buka pakaian dan perhiasan yang dikenakan korban 3) Kaji kelancaran jalan nafas korban, beri bantuan pernafasan korbam dan oksigen bila diperlukan 4) Beri pendinginan dengan merendam korban dalam air bersih yang bersuhu 200C selama 15 – 20 menit segera setelah terjadinya luka bakar 5) Jika penyebab luka bakar adalah zat kimia, siram korban dengan air sebanyak – banyaknya untuk menghilangkan zat kimia dari tubuhnya 6) Kaji kesadaran, keadaan umum, luas dan kedalaman luka bakar serta cedera lain yang menyertai luka bakar 7) Segera bawa korban ke rumah sakit untuk penanganan lebih lanjut b. Penanganan luka bakar di unit gawat darurat Tindakan yang harus dilakukan terhadap pasien pada 24 jam pettama yaitu : 1) Penilaian keadaan umum pasien. Perhatikan A : Airway (jalan nafas), B : Breathing (pernafasan), C : Circulation (sirkulasi) 2) Penilaian luas dan kedalaman luka bakar 3) Kaji adanya kesulitan menelan atau bicara dan edema saluran pernafasan 4) Kaji adanya faktor – faktor lain yang memperberat luka bakar seperti adanya fraktur, riwayat penyakit sebelumnya (seperti diabetes, hipertensi, gagal ginjal, dll) 5) Pasang infus (IV line), jika luka bakar >20% derajat II / III biasanya dipasang CVP (kolaborasi dengan dokter) 6) Pasang kateter urin 7) Pasang NGT jika diperlukan 8) Beri terapi oksigen sesuai kebutuhan 9) Berikan suntikan ATS / toxoid 10) Perawatan luka : • Cuci luka dengan cairan savlon 1% (savlon : NaCl = 1 : 100) • Biarkan lepuh utuh (jangan dipecah kecuali terdapat pada sendi yang mengganggu pergerakan • Selimuti pasien dengan selimut steril 11) Pemberian obat – obatan (kolaborasi dokter) • Antasida H2 antagonis • Roborantia (vitamin C dan A) • Analgetik • antibiotik 12) Mobilisasi secara dini 13) Pengaturan posisi Keterangan : • Pada 8 jam I diberikan ½ dari kebutuhan cairan • Pada 8 jam II diberikan ¼ dari kebutuhan cairan • Pada 8 jam III diberikan sisanya c. Penanganan luka bakar di unit perawatan intensif Hal yang perlu diperhatikan selama pasien dirawat di unit ini meliputi : 1) Pantau keadaan pasien dan setting ventilator. Kaji apakah pasien mengadakan perlawanan terhadap ventilator 2) Observasi tanda – tanda vital; tekanan darah, nadi, pernafasan, setiap jam dan suhu setiap 4 jam 3) Pantau nilai CVP 4) Amati neurologis pasien (GCS) 5) Pantau status hemodinamik 6) Pantau haluaran urin (minimal 1ml/kg BB/jam) 7) Auskultasi suara paru setiap pertukaran jaga 8) Cek asalisa gas darah setipa hari atau bila diperlukan 9) Pantau status oksigen 10) Penghisapan lendir (suction) minimal setiap 2jam dan jika perlu 11) Perawatan tiap 2jam (beri boraq gliserin) 12) Perawatan mata dengan memberi salep atau tetes mata setiap 2jam 13) Ganti posisi pasien setiap 3jam (perhatikan posisi yang benar bagi pasien) 14) Fisoterapi dada 15) Perawatan daerah invasif seperti daerah pemasangan CVP, kateter dan tube setiap hari 16) Ganti kateter dan NGT setiap minggu 17) Observasi letak tube (ETT) setiap shift 18) Observasi setiap aspirasi cairan lambung 19) Periksa laboratorium darah : elektrolit, ureum/kreatinin, AGD, proteim (albumin), dan gula darah (kolaborasi dokter) 20) Perawatan luka bakar sesuai protokol rumah sakit 21) Pemberian medikasi sesuai dengan petunjuk dokter d. Perawatan luka bakar di unit perawatan luka bakar Terdapat dua jenis perawatan luka selama dirawat di bangsal yaitu : 1) Perawatan terbuka Yakni luka yang telah diberi obat topical dibiarkan terbuka tanpa balutan dan diberi pelindung cradle bed. Biasanya juga dilakukan untuk daerah yang sulit dibalut seperti wajah, perineum, dan lipat paha Keuntungan : • Waktu yang dibutuhkan lebih singkat • Lebih praktis dan efisien • Bila terjadi infeksi mudah terdeteksi Kerugian : • Pasien merasa kurang nyaman • Dari segi etika kurang 2) Perawatan tertutup Yakni penutupan luka dengan balutan kasa steril setelah dibeikan obat topical. Keuntungan : • Luka tidak langsung berhubungan dengan udara ruangan (mengurangi kontaminasi) • Pasien merasa lebih nyaman Kerugian : • Balutan sering membatasi gerakan pasien • Biaya perawatan bertambah • Butuh waktu perawatan lebih lama • Pasien merasa nyeri saat balutan dibuka Urutan prosedur tindakan perawatan luka pada pasien luka bakar antara lain : 1) Cuci / bersihkan luka dengan cairan savlon 1% dan cukur rambut yang tumbuh pada daerah luka bakar sperti pada wajah, aksila, pubis, dll 2) Lakukan nekrotomi jaringan nekrosis 3) Lakukan escharotomy jika luka bakar melingkar (circumferential) dan eschar menekan pembuluh darah. Eskartomi dilakukan oleh dokter 4) Bullae (lepuh) dibiarkan utuh sampai hari ke 5 post luka bakar, kecuali jika di daerah sendi / pergerakan boleh dipecahkan dengan menggunakan spuit steril dan kemudian lakukan nekrotomi 5) Mandikan pasien tiap hari jika mungkin 6) Jika banyak pus, bersihkan dengan betadin sol 2% 7) Perhatikan ekspresi wajah dan keadaan umum pasien selama merawat luka 8) Bilas savlon 1% dengan menggunakan cairan NaCl 0,9% 9) Keringkan menggunakan kasa steril 10) Beri salep silver sulfadiazine (SSD) setebal 0,5cm pada seluruh daerah luka bakar (kecuali wajah hanya jika luka bakar dalam [derajat III] dan jika luka bakar pada wajah derajat I/II, beri salep antibiotika) 11) Tutup dengan kasa steril (perawatan tertutup atau biarkan terbuka (gunakan cradle bed) e. Terapi psikiater Mengingat pasien dengan luka bakar mengalami masalah psikis maka perawat perlu bekerja sama dengan psikiatri untuk membantu pasien mengatasi masalah psikisnya, namun bukan berarti menggantikan peran perawat dalam memberikan support dan empati, sehingga diharapkan pasien dapat dapat menerima keadaan dirinya dan dapat kembali kemasyarakat tanpa perasaan terisolasi. Hal lain yang perlu diingat bahwa sering kali pasien mengalami luka bakar karena upaya bunuh diri atau mencelakakan dirinya sendiri dengan latar belakang gangguan mental atau depresi yang dialaminya sehingga perlu terapi lebih lanjut oleh psikiatris. f. Terapi fisioterapis Pasien luka bakar mengalami trauma bukan hanya secara fisik namun secara psikis juga. Pasien juga mengalami nyeri yang hebat sehingga pasien tidak berani untuk menggerakkan anggota tubuhnya terutama ynag mengalami luka bakar. Hal ini akan mengakibatkan berbagai komplikasi terhadap pasien diantaranya yaitu terjadi kontraktur dan defisit fungsi tubuh. Untuk mencegah terjadinya kontraktur, deformitas dan kemunduran fungsi tubuh, perawat memerlukan kerjasama dengan anggota tim kesehatan lain yaitu fisioterapis. Pasien luka bakar akan mendapatkan latihan yang sesuai dengan kebutuhan fisiknya. Dengan pemberian latihan sedini mungkin dan pengaturan posisi yang sesuai dengan keadaan luka bakar, diharapkan terjadinya kecacatan dapat dicegah atau dinminimalkan. Rehabilitasi dini dapat dilakukan sejak pasien mengalami luka bakar. Hal yang dapat dilakukan oleh perawat adalah dengan memberi posisi. g. Terapi nutrisi Ahli gizi diharapkan dapat membantu pasien dalam pemenuhan nutrisi yang tidak hanya memenuhi kecukupan jumlah kalori, protein, lemak, dll tapi terutama juga dalam hal pemenuhan makanan dan cara penyajian yang menarik karena hal ini akan sangat mempengaruhi nafsu makan pasien. Dengan pemberian nutrisi yang kuat serta menu yang variatif, diharapkan pasien dapat mengalami proses penyembuhan luka secara optimal. Ahli gizi bertugas memberikan penyuluhan tentang gizi pada pasien dan dengan dukungan perawat dan keluarga dalam memberikan motivasi untuk meningkatkan intake nutrisinya maka diharapkan kebutuhan nutrisi yang adekuat bagi pasien terpenuhi. Penentuan kebutuhan energi pasien luka bakar menurut CURRERI : Dewasa (18tahun) : (25kcal x BB ideal) + (40kcal x % luka bakar) Anak – anak : (kalori basal menurut umur x BB ideal) + (40kcal x % luka bakar) Berat badan yang digunakan adalah berat badan ideal yaitu : Dewasa : BB ideal (kg) = TB (cm) – 100 – 10% dari (TB – 100) Anak – anak : BB ideal (kg) = (umur dalam bulan : 2) + 4 atau (umur dalam tahun x 2) = 8 Energi basal untuk bayi dan anak menurut umur Umur (tahun) Energi basal Laki – laki (kcal) Perempuan (kcal) 0 – 1 1 – 3 4 – 6 6 – 9 10 – 14 14 – 18 55 – 60 50 45 40 – 45 25 – 25 20 – 25 55 – 60 50 45 30 – 40 20 – 55 20 Kecukupan protein untuk bayi dan anak menurut umur Golongan umur (Tahun) Kecukupan protein (gr/kg BB) 0 – 1 1 – 3 4 – 6 6 – 10 10 – 18 2,5 2 1,8 1,5 1 – 1,5 Perhitungan kebutuhan protein untuk pasien luka bakar dengan rumus DAVIEZ dan LILIJEDAHL Dewasa (18 tahun) (1gr x kg BB ideal) + (3gr x % total luas luka bakar) Anak – anak (Kebutuhan protein menurut umur x kg BB ideal) + (3gr x % total luka bakar) Kebutuhan lemak bagi pasien luka bakar menurut GOODENOUGH dan WOLFE adalah sebesar 30% dari total energi. Kebutuhan karbohidrat untuk pasien luka bakar menurut CURRERI adalah 60 – 70% dari total energi dengan keadaan atau lokasi luka bakar yang dialami. 2. Penanganan medis Tindakan yang dilakukan dalam pelaksanaan pasien luka bakar antara lain terapi cairan dan terapi obat – obatan topical. a. Pemberian cairan intravena Tiga macam cairan diperlukan dalam kalkulasi kebutuhan pasien : 1) Koloid termasuk plasma dan plasma expander seperti dextran 2) Elektolit seperti NaCl, larutan ringer, larutan Hartman atau larutan tirode 3) Larutan non elektrolit seperti glukosa 5% Sebelum infus diberikan, luas dan dalamnya luka bakar harus ditentukan secara teliti. Kemudian jumlah cairan infus yang akan diberikan dihitung. Ada beberapa cara untuk menghitung kebutuhan cairan ini. Pemberian cairan ada beberapa formula : 1) Formula Baxter hanya memakai cairan RL dengan jumlah : % luas luka bakar x BB (kg) x 4cc diberikan ½ 8 jam I dan ½ nya 16 jam berikut untuk hari ke 2 tergantung keadaan. 2) Formula Evans • Cairan yang diberikan adalah saline • Elektrolit dosis : 1cc x BB kg x % luka bakar • Koloid dosis : 1cc x Bb kg x % luka bakar • Glukosa : - Dewasa : 2000cc - Anak : 1000cc 3) Formula Brook • Cairan yang diberikan adalah Ringer Laktat • Elektrolit : 1,5cc x BB kg x % luka bakar • Koloid : 0,5cc x Bb kg x % luka bakar • Dektros : - Dewasa : 2000cc - Anak : 1000cc 4) Formula farkland • Cairan yang diberikan adalah Ringer Laktat • Elektrolit : 4cc x BB kg x % luka bakar b. Terapi obat – obatan topical Ada berbagai jenis obat topical yang dapat digunakan pada pasien luka bakar antara lain : 1) Mafenamid Acetate (sulfamylon) Indikasi : Luka dengan kuman pathogen gram positif dan negatif, terapi pilihan untuk luka bakar listrik dan pada telinga. Keterangan : Berikan 1 – 2 kali per hari dengan sarung tangan steril, menimbulkan nyeri partial thickness burn selama 30 menit, jangan dibalut karena dapat merngurangi efektifitas dan menyebabkan macerasi. 2) Silver Nitrat Indikasi : Efektif sebagai spectrum luas pada luka pathogen dan infeksi candida, digunakan pada pasien yang alergi sulfa atau tosix epidermal nekrolisis. Keterangan : Berikan 0,5% balutan basah 2 – 3 kali per hari, yakinkan balutan tetap lembab dengan membasahi setiap 2 jam. 3) Silver Sulfadiazine Indikasi : Spektrum luas untukmicrobial pathogen ; gunakan dengan hati – hati pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal atau hati. Keterangan : Berikan 1 – 2 kali per hari dengan sarung steril, biarkan luka terbuka atau tertutup dengan kasa steril. 4) Povidone Iodine (Betadine) Indikasi : Efektif terhadap kuman gram positif dan negatif, candida albican dan jamur. Keterangan : Tersedia dalam bentuk solution, sabun dan salep, mudah digunakan dengan sarung tangan steril, mempunyai kecenderungan untuk menjadi kerak dan menimbulkan nyeri, iritasi, mengganggu pergerakan dan dapat menyebabkan asidosis metabolik. Dengan pemberian obat – obatan topical secara tepat dan efektif, diharapkan dapat mengurangi terjadinya infeksi luka dan mencegah sepsis yang seringkali masih menjadi penyebab kematian pasien. F. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan laboratoriyum darah yang meliputi : 1. Hb, Ht, trombosit 2. Protein total (albumin dan globulin) 3. Ureum dan kreatinin 4. Elektrolit 5. Gula darah 6. Analisa gas darah (jika perlu lakukan tiap 12 jam atau minimal tiap hari) 7. Karboksihaemoglobin 8. Tes fungsi hati / LFT BAB II ASUHAN KEPERAWATAN A. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Resiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan melalui rute abnormal 2. Resiko tinggi terhadap perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan atau interupsi aliran darah arterial atau vena 3. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan pertahanan primer tidak adekuat, kerusakan perlindungan kulit 4. Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan kulit atau jaringan, pembentukan edema B. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN 1. Resiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan melalui rute abnormal Tujuan dan kriteria hasil : Menunjukkan perbaikan dibuktikan oleh haluaran urin individu adekuat, tanda vital stabil dan membran mukosa lembab. Intervensi : a. Awasi tanda – tanda vital Memberi pedoman untuk penggantian cairan dan mengkaji respon kardiovaskuler. Catatan pemngamtan infasif diindikasikan untuk pasien dengan luka bakar mayor inhalasi asap atau penyakit jantung sebelumnya meskipun terdapat hubungan peningkatan resiko infeksi, perlu berhati – hati dalam mengawasi dan merawat sisi inversi. b. Awasi haluaran urin dan berat jenis. Observasi warna urin dan hemates sesuai indikasi Secara umum, penggantian cairan harus dititrasi untuk menyakinkan rata – rata haluaran urin 30 – 50 ml/jam (pada orang dewasa). Urin dapat tampak merah sampai hitam, pada kerusakan otot massif sehubungan dengan adanya darah dan keluarnya mioglobin. Bila terjadi mioglobinuria menyolok, minimum haluran urin harus 75 – 100 ml/jam untuk mencegah kerusakan atau nekrosis tubulus. c. Perkirakan drainase luka dan kehilangan yang tak tampak Peningkatan permeabilitas kapiler, perpindahan protein, proses inflamsi dan kehilangan melalui evaporasi besar mempengaruhi volume sirkulasi dan haluaran urin, khususnya selama 24 – 72 jam pertama setelah terbakar. d. Observasi distansi abdomen, hematemesis, feses hitam. Hemates drainase NG dan feses secara periodik Stres (curling) ulkus terjadi pada setengah dari semua pasien yang luka bakar berat (dapat terjadi pada awal minggu pertama). 2. Resiko tinggi terhadap perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan atau interupsi aliran darah arterial atau vena Tujuan dan kriteria hasil : Mempertahankan nadi perifer teraba dengan kualitas atau kekuatan sama ; pengisian kapiler dan warna kulit normal pada area yang cedera. Intervensi : a. Kaji warna, sensasi, gerakan, nadi perifer (melalui dopler) dan pengisian kapiler pada ekstremitas luka bakar melingkar. Bandingkan dengan hasil pada tungkai yang tidak sakit. Pembentukan edema dapat secara cepat menekan pembuluh darah, sehingga mempengaruhi sirkulasi dan peningkatan statis vena / edema. Perbedaan dengan tungkai yang tak sakit membantu membedakan masalah sistemik dengan lokal (contoh hipovolemia / penurunan curah jantung) b. Tinggikan ekstremitas yang sakit dengan tepat. Lepaskan perhiasan / jam tangan. Hindari memplester sekitar ektremitas / jari yang terbakar. Meningkatkan sirkulasi sistemik / aliran balik vena dan dapat menurunkan edema atau pengaruh gangguan lain yang mempengaruhi konstruksi jaringan edema. Peninggian yang lama dapat mengganggu perfusi atrial bila TD turun atau tekanan jaringan meningkat secara berlebihan. c. Dorong latihan rentang gerak aktif pada bagian tubuh yang tak sakit. Meningkatkan sirkulasi lokal dan sistemik. 3. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan pertahanan primer tidak adekuat, kerusakan perlindungan kulit Tujuan dan kriteria hasil : Mencapai penyembuhan luka tepat waktu, bebas eksudat purulen dan tidak demam. Intervensi : a. Tekankan pentingnya tehnik cuci tangan yang baik untuk semua individu yang datang kontak dengan pasien. Mencegah kontaminasi silang, menurunkan resiko infeksi. b. Gunakan skort, sarung tangan, masker dan tehnik aseptik ketat selama perawatan luka langsung dan berikan pakaian steril / baju juga linen / pakaian. Mencegah terpajan pada organisme infeksius. c. Ganti balutan dan bersihkan area terbakar dalam bak hidroterapi atau pancuran dengan kepala, pancuran dapat dipegang. Pertahankan suhu air pada 37,80C. Cuci area dengan agen pembersih ringan atau sabun bedah. Air melembutkan dan membantu membuang balutan dan jaringan parut (lapisan kulit mati atau jaringan). Sumbernya bervariasi dari kamar mandi atau pancuran. Air mandi mempunyai keuntungan memberi dukungan untuk latihan ekstremitas tetapi dapat meningkatkan kontaminasi silang pada luka. Pancuran meningkatkan inspeksi luka dan mencegah kontaminasi dari debris yang mengapung. d. Bersihkan jaringan nekrotik / yang lepas (termasuk pecahnya lepuh) dengan gunting dan forsep. Jangan gaggu lepuh yang utuh bila lebih kecil dari 2 – 3 cm, jangan pengaruhi fungsi sendi dan jangan pajankan luka yang terinfeksi. Meningkatkan penyembuhan. Mencegah autokontaminasi. Lepuh yang kecil membantu melindungi kulit dan meningkatkan kecepatan repitelisasi kecuali luka bakar akibat dari kimia (dimana kasus cairan lepuh mengandung zat yang dapat menyebabkan kerusakan jaringan). 4. Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan kulit atau jaringan, pembentukan edema Tujuan dan kriteria hasil : a. Melaporkan nyeri berkurang / terkontrol. b. Menunjukkan ekspresi wajah / postur tubuh rileks. c. Berpartisipasi dalam aktifitas dan tidur / istirahat dengan tepat. Intervensi : a. Kaji keluhan nyeri, perhatikan lokasi / karakter dan intesitas (skala 0 – 10). Nyeri hampir selalu ada pada beberapa derajat beratnya keterlibatan jaringan / kerusakan tetapi biasanya paling berat selama penggantian balutan dan debridemen. Perubahan lokasi / karakter / intensitas dapat mengindikasikan terjadinya komplikasi (contoh iskemia tungkai) atau perbaikan / kembalinya fungsi saraf / sensasi. b. Dorong ekspresi perasaan tentang nyeri Pernyataan memungkinkan pengungkapan emosi dan dapat meningkatkan mekanisme koping. c. Dorong penggunaan tehnik manajemen stres, contoh relaksasi progresif, nafas dalam, bimbingan imajinasi dan visualisasi. Memfokuskan kembali perhatian, meningkatkan relaksasi dan ras control yang dapat menurrunkan ketergantungan farmakologis. d. Tingkatkan periode tidur tanpa gangguan. Kekurangan tidur dapat meningkatkan persepsi nyeri / kemampuan koping menurun.

luka bakar(combustio)

ASKEP LUKA BAKAR (COMBUSTIO) A. DEFINISI Luka bakar merupakan ruda paksa yang disebakan oleh tehnis. Kerusakan yang terjadi pada penderita tidak hanya mengenai kulit saja, tetapi juga organ lain. Penyebab ruda paksa tehnis ini berupa api, air, panas, listrik, bahkan kimia radiasi, dll. Luka bakar adalah suatu keadaan dimana integritas kulit atau mukosa terputus akibat trauma api, air panas, uap metal, panas, zat kimia dan listrik atau radiasi. Luka bakar adalah luka yang disebabkan kontak dengan suhu tinggi seperti api, air panas, bahkan kimia dan radiasi, juga sebab kontak dengan suhu rendah (frosh bite). (Mansjoer 2000 : 365) Jenis – jenis luka bakar 1. Luka bakar listrik Disebabkan oleh kontak dengan sumber tenaga bervoltage tinggi akibat arus listrik dapat terjadi karena arus listrik mengaliri tubuh karena adanya loncatan arus listrik atau karena ledakan tegangan tinggi antara lain akibat petir. Arus listrik menimbulkan gangguan karena rangsangsan terhadap saraf dan otot. Energi panas yang timbul akibat tahanan jaringan yang dilalui arus menyebabkan luka bakar pada jaringan tersebut. Energi panas dari loncatan arus listrik tegangan tinggi yang mengenai tubuh akan menimbulkan luka bakar yang dalam karena suhu bunga api listrik dapat mencapai 2500oC, arus bolak – balik menimbulkan rangsangan otot yang hebat berupa kejang – kejang. Urutan tahanan jaringan dimulai dari yang paling rendah yaitu saraf, pembuluh darah, otot, kulit, tendo dan tulang. Pada jaringan yang tahanannya tinggi akan lebih banyak arus yang melewatinya, maka panas yang timbul akan lebih tinggi. Karena epidermisnya lebih tebal, telapak tangan dan kaki mempunyai tahanan listrik lebih tinggi sehingga luka bakar yang terjadi juga lebih berat bila daerah ini terkena arus listrik. 2. Luka bakar kimia Luka bakar kimia dapat disebabkan oleh zat asam, zat basa dan zat produksi petroleum. Luka bakar alkali lebih berbahaya daripada oleh asam, karena penetrasinya lebih dalam sehingga kerusakan yang ditimbulkan lebih berat. Sedang asam umumnya berefek pada permukaan saja. Zat kimia dapat bersifat oksidator sepert kaporit, kalium permanganate dan asam kromat. Bahan korosif seperti fenol dan fosfor putih juga larutan basa seperti kalium hidroksida dan natrium hidroksida menyebabkan denaturasi protein. Denaturasi akibat penggaraman dapat disebabkan oleh asam formiat, asetat, tanat, flourat, dan klorida. Asam sulfat merusak sel karena bersifat cepat menarik air. Beberapa bahan dapat menyebabkan keracunan sistemik. Asam florida dan oksalat dapat menyebabkan hipokalsemia. Asam tanat, kromat, pikrat dan fosfor dapat merusak hati dan ginjal kalau diabsorpsi tubuh. Lisol dapat menyebabkan methemoglobinemia. B. ETIOLOGI Luka bakar disebabkan oleh perpindahan energi dari sumber panas ketubuh. Panas tersebut mungkin dipindankan melalui konduksi atau radiasi elektromagnetik. Berbagai faktor dapat menjadi penyebab luka bakar. Beratnya luka bakar juga dipengaruhi oleh cara dan lamanya kontak dengan sumber panas (misal suhu benda yang membakar, jenis pakaian yang terbakar, sumber panas : api, air panas dan minyak panas), listrik, zat kimia, radiasi, kondisi ruangan saat terjadi kebakaran dan ruangan yang tertutup. Faktor yang menjadi penyebab beratnya luka bakar antara lain : 1. Keluasan luka bakar 2. Kedalaman luka bakar 3. Umur pasien 4. Agen penyebab 5. Fraktur atau luka – luka lain yang menyertai 6. Penyakit yang dialami terdahulu seperti diabetes, jantung, ginjal, dll 7. Obesitas 8. Adanya trauma inhalasi C. PATOFISIOLOGI Akibat pertama luka bakar adalah syok karena kaget dan kesakitan. Pembuluh kapiler yang terpajan suhu tinggi rusak dan permeabilitas tinggi. Sel darah yang ada didalamnya ikut rusak sehingga dapat menjadi anemia. Mengingat permeabilitas menyebabkan udem dan menimbulkan bula dengan serta elektrolit. Hal itu menyebabkan berkurangnya volume cairan intravaskuler. Kerusakan kulit akibat luka bakar menyebakan kehilangan cairan tambahan karena penguapan yang berlebihan, cairan masuk kebula yang terbentuk pada luka bakar derajat III dan pengeluaran cairan dari keropeng luka bakar derajat III. Akibat luka bakar, fungsi kulit yang hilang berakibat terjadi perubahan fisiologi. Diantaranya adalah 1. Hilang daya lindung terhadap infeksi 2. Cairan tubuh terbuang 3. Hilang kemampuan mengendalikan suhu 4. Kelenjat keringat dan uap 5. Banyak kehilangan reseptor sensori Luka bakar mengakibatkan peningkatan permeabilitas pembuluh darah sehingga air, natrium, klorida dan protein akan keluar dari sel dan menyebabkan terjadinya edema yang dapat berlanjut pada keadaan hipovolemia dan hemo konsentrasi. Donna (1991) menyatakan bahwa kehilangan cairan tubuh pada pasien luka bakar dapat disebabkan oleh beberapa faktor antara lain : 1. Peningkatan mineralo kortikoid a. Retensi air, natrium dan klorida b. Ekskresi kalium 2. Peningkatan permeabilitas pembuluh darah ; keluarnya elektrolit dan protein dari pembuluh darah. 3. Perbedaan tekan osmotik intra dan ekstrasel. Kehilangan volume cairan akan mempengaruhi nilai normal cairan dan elektolit tubuh yang selanjutnya akan terlihat dari hasil laboratorium. Luka bakar akan mengakibatkan tidak hanya kerusakan kulit tetapi juga mempengaruhi sistem tubuh pasien. Seluruh sistem tubuh menunjukkan perubahan reaksi fisiologis sebagai respon kompensasi terhadap luka bakar, yang luas (mayor) tubuh tidak mampu lagi untuk mengkompensasi sehingga timbul berbagai macam komplikasi. Burn shock (syok hipovolemik) Burn shock atau shock luka bakar merupakan komplikasi yang sering dialami pasien dengan luka bakar luas karena hipovolemik yang tidak segera diatasi. Manifestasi sistemik tubuh terhadap kondisi ini (Burgess 1991) adalah berupa : 1. Respon kardiovaskuler Perpindahan cairan dari intravaskuler ke ekstravaskuler melalui kebocoran kapiler yang mengakibatkan kehilangan Na, air dan protein plasma serta edema jaringan yang diikuti dengan penurunan curah jantung, hemokonsentrasi sel darah merah, penurunan perfusi pada organ mayor dan edema menyeluruh. 2. Respon renalis Dengan menurunnya volume intravaskuler, maka aliran plasma ke ginjal dan GFR (laju filtrasi glomelular) mengakibatkan haluaran urine akan menurun. Jika resusitasi cairan untuk kebutuhan intravaskuler tidak adekuat atau terlambat diberikan, maka akan memungkinkan terjadinnya gagal ginjal akut. Dengan resusitasi cairan yang adekuat, maka cairan interstitial dapat ditarik kembali ke intravaskuler dan akan terjadi fase diuresis. 3. Respon gastro intestinal Respon umum yang biasa terjadi pada pasien luka bakar >20% adalah penurunan aktifitas gastrointestinal. Hal ini disebabkan oleh kombinasi efek respon hipovolenik dan neurologik serta respon endokrin terhadap adanya perlukaan luas. Pemasangan NGT akan mencegah distensi abdomen, muntah dan potensi aspirasi. Dengan resusitasi yang adekuat, aktifitas gastrointestinal akan kembali normal pada 24 – 48 jam setelah luka bakar. 4. Respon imunologi a. Respon barier mekanik Kulit berfungsi sebagai mekanisme pertahanan diri yang penting dari organisme yang mungkin masuk. Terjadi gangguan integritas kulit akan memungkinkan mikroorganisme masuk kedalam tubuh. b. Respon imun seluler D. MANIFESTASI KLINIK Derajat luka bakar 1. Derajat I Tampak merah dan agak menonjol dari kulit normal disekitarnya, kulit kering, sangat nyeri dan sering disertai sensasi “menyengat”. Jaringan yang rusak hanya epidermis, lama sembuh ± 5 hari dan hasil kulit kembali normal. 2. Derajat II a) Derajat IIa Jaringan yang rusak sebagian epidermis, dimana folikel rambut dan kelenjar keringat utuh disertai rasa nyeri dan warna lesi merah atau kuning, lepuh, luka basah, lama sembuh ± 7 – 14 hari dan hasil kulit kembali normal atau pucat. b) Derajat IIb Jaringan yang rusak sampai epidermis, dimana hanya kelenjar keringat saja yang utuh. Tanda klinis sama dengan derajat Iia, lama sembuh ±14-21 hari. Hasil kulit pucat, mengkilap, kadang ada cikatrix atau hipertrofi. 3. Derajat III Jaringan yang rusak seluruh epidermis dan dermis. Kulit tampak pucat, abu – abu gelap atau hitam, tampak retak – retak atau kulit tampak terkelupas, avaskuler, sering dengan bayangan trombosis vena, tidak disertai rasa nyeri. Lama sembuh >21hari dan hasil kulitnya menjadi cikatrik dan hipertropi. E. PENATALAKSANAAN 1. Penanganan keperawatan a. Penanganan awal ditempat kejadian Tindakan yang dilakukan terhadap luka bakar : 1) Jauhkan korban dari sumber panas, jika penyebabnya api, jangan biarkan korban berlari, anjurkan korban untuk berguling – guling atau bungkus tubuh korban dengan kain basah dan pindahkan segera korban ke ruangan yang cukup berventilasi jika kejadian luka bakar berada diruangan tertutup. 2) Buka pakaian dan perhiasan yang dikenakan korban 3) Kaji kelancaran jalan nafas korban, beri bantuan pernafasan korbam dan oksigen bila diperlukan 4) Beri pendinginan dengan merendam korban dalam air bersih yang bersuhu 200C selama 15 – 20 menit segera setelah terjadinya luka bakar 5) Jika penyebab luka bakar adalah zat kimia, siram korban dengan air sebanyak – banyaknya untuk menghilangkan zat kimia dari tubuhnya 6) Kaji kesadaran, keadaan umum, luas dan kedalaman luka bakar serta cedera lain yang menyertai luka bakar 7) Segera bawa korban ke rumah sakit untuk penanganan lebih lanjut b. Penanganan luka bakar di unit gawat darurat Tindakan yang harus dilakukan terhadap pasien pada 24 jam pettama yaitu : 1) Penilaian keadaan umum pasien. Perhatikan A : Airway (jalan nafas), B : Breathing (pernafasan), C : Circulation (sirkulasi) 2) Penilaian luas dan kedalaman luka bakar 3) Kaji adanya kesulitan menelan atau bicara dan edema saluran pernafasan 4) Kaji adanya faktor – faktor lain yang memperberat luka bakar seperti adanya fraktur, riwayat penyakit sebelumnya (seperti diabetes, hipertensi, gagal ginjal, dll) 5) Pasang infus (IV line), jika luka bakar >20% derajat II / III biasanya dipasang CVP (kolaborasi dengan dokter) 6) Pasang kateter urin 7) Pasang NGT jika diperlukan 8) Beri terapi oksigen sesuai kebutuhan 9) Berikan suntikan ATS / toxoid 10) Perawatan luka : • Cuci luka dengan cairan savlon 1% (savlon : NaCl = 1 : 100) • Biarkan lepuh utuh (jangan dipecah kecuali terdapat pada sendi yang mengganggu pergerakan • Selimuti pasien dengan selimut steril 11) Pemberian obat – obatan (kolaborasi dokter) • Antasida H2 antagonis • Roborantia (vitamin C dan A) • Analgetik • antibiotik 12) Mobilisasi secara dini 13) Pengaturan posisi Keterangan : • Pada 8 jam I diberikan ½ dari kebutuhan cairan • Pada 8 jam II diberikan ¼ dari kebutuhan cairan • Pada 8 jam III diberikan sisanya c. Penanganan luka bakar di unit perawatan intensif Hal yang perlu diperhatikan selama pasien dirawat di unit ini meliputi : 1) Pantau keadaan pasien dan setting ventilator. Kaji apakah pasien mengadakan perlawanan terhadap ventilator 2) Observasi tanda – tanda vital; tekanan darah, nadi, pernafasan, setiap jam dan suhu setiap 4 jam 3) Pantau nilai CVP 4) Amati neurologis pasien (GCS) 5) Pantau status hemodinamik 6) Pantau haluaran urin (minimal 1ml/kg BB/jam) 7) Auskultasi suara paru setiap pertukaran jaga 8) Cek asalisa gas darah setipa hari atau bila diperlukan 9) Pantau status oksigen 10) Penghisapan lendir (suction) minimal setiap 2jam dan jika perlu 11) Perawatan tiap 2jam (beri boraq gliserin) 12) Perawatan mata dengan memberi salep atau tetes mata setiap 2jam 13) Ganti posisi pasien setiap 3jam (perhatikan posisi yang benar bagi pasien) 14) Fisoterapi dada 15) Perawatan daerah invasif seperti daerah pemasangan CVP, kateter dan tube setiap hari 16) Ganti kateter dan NGT setiap minggu 17) Observasi letak tube (ETT) setiap shift 18) Observasi setiap aspirasi cairan lambung 19) Periksa laboratorium darah : elektrolit, ureum/kreatinin, AGD, proteim (albumin), dan gula darah (kolaborasi dokter) 20) Perawatan luka bakar sesuai protokol rumah sakit 21) Pemberian medikasi sesuai dengan petunjuk dokter d. Perawatan luka bakar di unit perawatan luka bakar Terdapat dua jenis perawatan luka selama dirawat di bangsal yaitu : 1) Perawatan terbuka Yakni luka yang telah diberi obat topical dibiarkan terbuka tanpa balutan dan diberi pelindung cradle bed. Biasanya juga dilakukan untuk daerah yang sulit dibalut seperti wajah, perineum, dan lipat paha Keuntungan : • Waktu yang dibutuhkan lebih singkat • Lebih praktis dan efisien • Bila terjadi infeksi mudah terdeteksi Kerugian : • Pasien merasa kurang nyaman • Dari segi etika kurang 2) Perawatan tertutup Yakni penutupan luka dengan balutan kasa steril setelah dibeikan obat topical. Keuntungan : • Luka tidak langsung berhubungan dengan udara ruangan (mengurangi kontaminasi) • Pasien merasa lebih nyaman Kerugian : • Balutan sering membatasi gerakan pasien • Biaya perawatan bertambah • Butuh waktu perawatan lebih lama • Pasien merasa nyeri saat balutan dibuka Urutan prosedur tindakan perawatan luka pada pasien luka bakar antara lain : 1) Cuci / bersihkan luka dengan cairan savlon 1% dan cukur rambut yang tumbuh pada daerah luka bakar sperti pada wajah, aksila, pubis, dll 2) Lakukan nekrotomi jaringan nekrosis 3) Lakukan escharotomy jika luka bakar melingkar (circumferential) dan eschar menekan pembuluh darah. Eskartomi dilakukan oleh dokter 4) Bullae (lepuh) dibiarkan utuh sampai hari ke 5 post luka bakar, kecuali jika di daerah sendi / pergerakan boleh dipecahkan dengan menggunakan spuit steril dan kemudian lakukan nekrotomi 5) Mandikan pasien tiap hari jika mungkin 6) Jika banyak pus, bersihkan dengan betadin sol 2% 7) Perhatikan ekspresi wajah dan keadaan umum pasien selama merawat luka 8) Bilas savlon 1% dengan menggunakan cairan NaCl 0,9% 9) Keringkan menggunakan kasa steril 10) Beri salep silver sulfadiazine (SSD) setebal 0,5cm pada seluruh daerah luka bakar (kecuali wajah hanya jika luka bakar dalam [derajat III] dan jika luka bakar pada wajah derajat I/II, beri salep antibiotika) 11) Tutup dengan kasa steril (perawatan tertutup atau biarkan terbuka (gunakan cradle bed) e. Terapi psikiater Mengingat pasien dengan luka bakar mengalami masalah psikis maka perawat perlu bekerja sama dengan psikiatri untuk membantu pasien mengatasi masalah psikisnya, namun bukan berarti menggantikan peran perawat dalam memberikan support dan empati, sehingga diharapkan pasien dapat dapat menerima keadaan dirinya dan dapat kembali kemasyarakat tanpa perasaan terisolasi. Hal lain yang perlu diingat bahwa sering kali pasien mengalami luka bakar karena upaya bunuh diri atau mencelakakan dirinya sendiri dengan latar belakang gangguan mental atau depresi yang dialaminya sehingga perlu terapi lebih lanjut oleh psikiatris. f. Terapi fisioterapis Pasien luka bakar mengalami trauma bukan hanya secara fisik namun secara psikis juga. Pasien juga mengalami nyeri yang hebat sehingga pasien tidak berani untuk menggerakkan anggota tubuhnya terutama ynag mengalami luka bakar. Hal ini akan mengakibatkan berbagai komplikasi terhadap pasien diantaranya yaitu terjadi kontraktur dan defisit fungsi tubuh. Untuk mencegah terjadinya kontraktur, deformitas dan kemunduran fungsi tubuh, perawat memerlukan kerjasama dengan anggota tim kesehatan lain yaitu fisioterapis. Pasien luka bakar akan mendapatkan latihan yang sesuai dengan kebutuhan fisiknya. Dengan pemberian latihan sedini mungkin dan pengaturan posisi yang sesuai dengan keadaan luka bakar, diharapkan terjadinya kecacatan dapat dicegah atau dinminimalkan. Rehabilitasi dini dapat dilakukan sejak pasien mengalami luka bakar. Hal yang dapat dilakukan oleh perawat adalah dengan memberi posisi. g. Terapi nutrisi Ahli gizi diharapkan dapat membantu pasien dalam pemenuhan nutrisi yang tidak hanya memenuhi kecukupan jumlah kalori, protein, lemak, dll tapi terutama juga dalam hal pemenuhan makanan dan cara penyajian yang menarik karena hal ini akan sangat mempengaruhi nafsu makan pasien. Dengan pemberian nutrisi yang kuat serta menu yang variatif, diharapkan pasien dapat mengalami proses penyembuhan luka secara optimal. Ahli gizi bertugas memberikan penyuluhan tentang gizi pada pasien dan dengan dukungan perawat dan keluarga dalam memberikan motivasi untuk meningkatkan intake nutrisinya maka diharapkan kebutuhan nutrisi yang adekuat bagi pasien terpenuhi. Penentuan kebutuhan energi pasien luka bakar menurut CURRERI : Dewasa (18tahun) : (25kcal x BB ideal) + (40kcal x % luka bakar) Anak – anak : (kalori basal menurut umur x BB ideal) + (40kcal x % luka bakar) Berat badan yang digunakan adalah berat badan ideal yaitu : Dewasa : BB ideal (kg) = TB (cm) – 100 – 10% dari (TB – 100) Anak – anak : BB ideal (kg) = (umur dalam bulan : 2) + 4 atau (umur dalam tahun x 2) = 8 Energi basal untuk bayi dan anak menurut umur Umur (tahun) Energi basal Laki – laki (kcal) Perempuan (kcal) 0 – 1 1 – 3 4 – 6 6 – 9 10 – 14 14 – 18 55 – 60 50 45 40 – 45 25 – 25 20 – 25 55 – 60 50 45 30 – 40 20 – 55 20 Kecukupan protein untuk bayi dan anak menurut umur Golongan umur (Tahun) Kecukupan protein (gr/kg BB) 0 – 1 1 – 3 4 – 6 6 – 10 10 – 18 2,5 2 1,8 1,5 1 – 1,5 Perhitungan kebutuhan protein untuk pasien luka bakar dengan rumus DAVIEZ dan LILIJEDAHL Dewasa (18 tahun) (1gr x kg BB ideal) + (3gr x % total luas luka bakar) Anak – anak (Kebutuhan protein menurut umur x kg BB ideal) + (3gr x % total luka bakar) Kebutuhan lemak bagi pasien luka bakar menurut GOODENOUGH dan WOLFE adalah sebesar 30% dari total energi. Kebutuhan karbohidrat untuk pasien luka bakar menurut CURRERI adalah 60 – 70% dari total energi dengan keadaan atau lokasi luka bakar yang dialami. 2. Penanganan medis Tindakan yang dilakukan dalam pelaksanaan pasien luka bakar antara lain terapi cairan dan terapi obat – obatan topical. a. Pemberian cairan intravena Tiga macam cairan diperlukan dalam kalkulasi kebutuhan pasien : 1) Koloid termasuk plasma dan plasma expander seperti dextran 2) Elektolit seperti NaCl, larutan ringer, larutan Hartman atau larutan tirode 3) Larutan non elektrolit seperti glukosa 5% Sebelum infus diberikan, luas dan dalamnya luka bakar harus ditentukan secara teliti. Kemudian jumlah cairan infus yang akan diberikan dihitung. Ada beberapa cara untuk menghitung kebutuhan cairan ini. Pemberian cairan ada beberapa formula : 1) Formula Baxter hanya memakai cairan RL dengan jumlah : % luas luka bakar x BB (kg) x 4cc diberikan ½ 8 jam I dan ½ nya 16 jam berikut untuk hari ke 2 tergantung keadaan. 2) Formula Evans • Cairan yang diberikan adalah saline • Elektrolit dosis : 1cc x BB kg x % luka bakar • Koloid dosis : 1cc x Bb kg x % luka bakar • Glukosa : - Dewasa : 2000cc - Anak : 1000cc 3) Formula Brook • Cairan yang diberikan adalah Ringer Laktat • Elektrolit : 1,5cc x BB kg x % luka bakar • Koloid : 0,5cc x Bb kg x % luka bakar • Dektros : - Dewasa : 2000cc - Anak : 1000cc 4) Formula farkland • Cairan yang diberikan adalah Ringer Laktat • Elektrolit : 4cc x BB kg x % luka bakar b. Terapi obat – obatan topical Ada berbagai jenis obat topical yang dapat digunakan pada pasien luka bakar antara lain : 1) Mafenamid Acetate (sulfamylon) Indikasi : Luka dengan kuman pathogen gram positif dan negatif, terapi pilihan untuk luka bakar listrik dan pada telinga. Keterangan : Berikan 1 – 2 kali per hari dengan sarung tangan steril, menimbulkan nyeri partial thickness burn selama 30 menit, jangan dibalut karena dapat merngurangi efektifitas dan menyebabkan macerasi. 2) Silver Nitrat Indikasi : Efektif sebagai spectrum luas pada luka pathogen dan infeksi candida, digunakan pada pasien yang alergi sulfa atau tosix epidermal nekrolisis. Keterangan : Berikan 0,5% balutan basah 2 – 3 kali per hari, yakinkan balutan tetap lembab dengan membasahi setiap 2 jam. 3) Silver Sulfadiazine Indikasi : Spektrum luas untukmicrobial pathogen ; gunakan dengan hati – hati pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal atau hati. Keterangan : Berikan 1 – 2 kali per hari dengan sarung steril, biarkan luka terbuka atau tertutup dengan kasa steril. 4) Povidone Iodine (Betadine) Indikasi : Efektif terhadap kuman gram positif dan negatif, candida albican dan jamur. Keterangan : Tersedia dalam bentuk solution, sabun dan salep, mudah digunakan dengan sarung tangan steril, mempunyai kecenderungan untuk menjadi kerak dan menimbulkan nyeri, iritasi, mengganggu pergerakan dan dapat menyebabkan asidosis metabolik. Dengan pemberian obat – obatan topical secara tepat dan efektif, diharapkan dapat mengurangi terjadinya infeksi luka dan mencegah sepsis yang seringkali masih menjadi penyebab kematian pasien. F. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan laboratoriyum darah yang meliputi : 1. Hb, Ht, trombosit 2. Protein total (albumin dan globulin) 3. Ureum dan kreatinin 4. Elektrolit 5. Gula darah 6. Analisa gas darah (jika perlu lakukan tiap 12 jam atau minimal tiap hari) 7. Karboksihaemoglobin 8. Tes fungsi hati / LFT BAB II ASUHAN KEPERAWATAN A. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Resiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan melalui rute abnormal 2. Resiko tinggi terhadap perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan atau interupsi aliran darah arterial atau vena 3. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan pertahanan primer tidak adekuat, kerusakan perlindungan kulit 4. Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan kulit atau jaringan, pembentukan edema B. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN 1. Resiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan melalui rute abnormal Tujuan dan kriteria hasil : Menunjukkan perbaikan dibuktikan oleh haluaran urin individu adekuat, tanda vital stabil dan membran mukosa lembab. Intervensi : a. Awasi tanda – tanda vital Memberi pedoman untuk penggantian cairan dan mengkaji respon kardiovaskuler. Catatan pemngamtan infasif diindikasikan untuk pasien dengan luka bakar mayor inhalasi asap atau penyakit jantung sebelumnya meskipun terdapat hubungan peningkatan resiko infeksi, perlu berhati – hati dalam mengawasi dan merawat sisi inversi. b. Awasi haluaran urin dan berat jenis. Observasi warna urin dan hemates sesuai indikasi Secara umum, penggantian cairan harus dititrasi untuk menyakinkan rata – rata haluaran urin 30 – 50 ml/jam (pada orang dewasa). Urin dapat tampak merah sampai hitam, pada kerusakan otot massif sehubungan dengan adanya darah dan keluarnya mioglobin. Bila terjadi mioglobinuria menyolok, minimum haluran urin harus 75 – 100 ml/jam untuk mencegah kerusakan atau nekrosis tubulus. c. Perkirakan drainase luka dan kehilangan yang tak tampak Peningkatan permeabilitas kapiler, perpindahan protein, proses inflamsi dan kehilangan melalui evaporasi besar mempengaruhi volume sirkulasi dan haluaran urin, khususnya selama 24 – 72 jam pertama setelah terbakar. d. Observasi distansi abdomen, hematemesis, feses hitam. Hemates drainase NG dan feses secara periodik Stres (curling) ulkus terjadi pada setengah dari semua pasien yang luka bakar berat (dapat terjadi pada awal minggu pertama). 2. Resiko tinggi terhadap perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan atau interupsi aliran darah arterial atau vena Tujuan dan kriteria hasil : Mempertahankan nadi perifer teraba dengan kualitas atau kekuatan sama ; pengisian kapiler dan warna kulit normal pada area yang cedera. Intervensi : a. Kaji warna, sensasi, gerakan, nadi perifer (melalui dopler) dan pengisian kapiler pada ekstremitas luka bakar melingkar. Bandingkan dengan hasil pada tungkai yang tidak sakit. Pembentukan edema dapat secara cepat menekan pembuluh darah, sehingga mempengaruhi sirkulasi dan peningkatan statis vena / edema. Perbedaan dengan tungkai yang tak sakit membantu membedakan masalah sistemik dengan lokal (contoh hipovolemia / penurunan curah jantung) b. Tinggikan ekstremitas yang sakit dengan tepat. Lepaskan perhiasan / jam tangan. Hindari memplester sekitar ektremitas / jari yang terbakar. Meningkatkan sirkulasi sistemik / aliran balik vena dan dapat menurunkan edema atau pengaruh gangguan lain yang mempengaruhi konstruksi jaringan edema. Peninggian yang lama dapat mengganggu perfusi atrial bila TD turun atau tekanan jaringan meningkat secara berlebihan. c. Dorong latihan rentang gerak aktif pada bagian tubuh yang tak sakit. Meningkatkan sirkulasi lokal dan sistemik. 3. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan pertahanan primer tidak adekuat, kerusakan perlindungan kulit Tujuan dan kriteria hasil : Mencapai penyembuhan luka tepat waktu, bebas eksudat purulen dan tidak demam. Intervensi : a. Tekankan pentingnya tehnik cuci tangan yang baik untuk semua individu yang datang kontak dengan pasien. Mencegah kontaminasi silang, menurunkan resiko infeksi. b. Gunakan skort, sarung tangan, masker dan tehnik aseptik ketat selama perawatan luka langsung dan berikan pakaian steril / baju juga linen / pakaian. Mencegah terpajan pada organisme infeksius. c. Ganti balutan dan bersihkan area terbakar dalam bak hidroterapi atau pancuran dengan kepala, pancuran dapat dipegang. Pertahankan suhu air pada 37,80C. Cuci area dengan agen pembersih ringan atau sabun bedah. Air melembutkan dan membantu membuang balutan dan jaringan parut (lapisan kulit mati atau jaringan). Sumbernya bervariasi dari kamar mandi atau pancuran. Air mandi mempunyai keuntungan memberi dukungan untuk latihan ekstremitas tetapi dapat meningkatkan kontaminasi silang pada luka. Pancuran meningkatkan inspeksi luka dan mencegah kontaminasi dari debris yang mengapung. d. Bersihkan jaringan nekrotik / yang lepas (termasuk pecahnya lepuh) dengan gunting dan forsep. Jangan gaggu lepuh yang utuh bila lebih kecil dari 2 – 3 cm, jangan pengaruhi fungsi sendi dan jangan pajankan luka yang terinfeksi. Meningkatkan penyembuhan. Mencegah autokontaminasi. Lepuh yang kecil membantu melindungi kulit dan meningkatkan kecepatan repitelisasi kecuali luka bakar akibat dari kimia (dimana kasus cairan lepuh mengandung zat yang dapat menyebabkan kerusakan jaringan). 4. Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan kulit atau jaringan, pembentukan edema Tujuan dan kriteria hasil : a. Melaporkan nyeri berkurang / terkontrol. b. Menunjukkan ekspresi wajah / postur tubuh rileks. c. Berpartisipasi dalam aktifitas dan tidur / istirahat dengan tepat. Intervensi : a. Kaji keluhan nyeri, perhatikan lokasi / karakter dan intesitas (skala 0 – 10). Nyeri hampir selalu ada pada beberapa derajat beratnya keterlibatan jaringan / kerusakan tetapi biasanya paling berat selama penggantian balutan dan debridemen. Perubahan lokasi / karakter / intensitas dapat mengindikasikan terjadinya komplikasi (contoh iskemia tungkai) atau perbaikan / kembalinya fungsi saraf / sensasi. b. Dorong ekspresi perasaan tentang nyeri Pernyataan memungkinkan pengungkapan emosi dan dapat meningkatkan mekanisme koping. c. Dorong penggunaan tehnik manajemen stres, contoh relaksasi progresif, nafas dalam, bimbingan imajinasi dan visualisasi. Memfokuskan kembali perhatian, meningkatkan relaksasi dan ras control yang dapat menurrunkan ketergantungan farmakologis. d. Tingkatkan periode tidur tanpa gangguan. Kekurangan tidur dapat meningkatkan persepsi nyeri / kemampuan koping menurun.

askep DM

DIABETES MELLITUS A. Pengertian Diabetes mellitus merupakan sekelompok kelainan heterogen yang ditandai oleh kenaikan kadar glukosa dalam darah atau hiperglikemia. (Brunner dan Suddarth, 2002). Diabetes Melllitus adalah suatu kumpulan gejala yang timbul pada seseorang yang disebabkan oleh karena adanya peningkatan kadar gula (glukosa) darah akibat kekurangan insulin baik absolut maupun relatif (Arjatmo, 2002). B. Klasifikasi Klasifikasi diabetes mellitus sebagai berikut : 1. Tipe I : Diabetes mellitus tergantung insulin (IDDM) 2. Tipe II : Diabetes mellitus tidak tergantung insulin (NIDDM) 3. Diabetes mellitus yang berhubungan dengan keadaan atau sindrom lainnya 4. Diabetes mellitus gestasional (GDM) C. Etiologi 1. Diabetes tipe I: a. Faktor genetik Penderita diabetes tidak mewarisi diabetes tipe I itu sendiri; tetapi mewarisi suatu predisposisi atau kecenderungan genetik ke arah terjadinya DM tipe I. Kecenderungan genetik ini ditemukan pada individu yang memiliki tipe antigen HLA. b. Faktor-faktor imunologi Adanya respons otoimun yang merupakan respons abnormal dimana antibodi terarah pada jaringan normal tubuh dengan cara bereaksi terhadap jaringan tersebut yang dianggapnya seolah-olah sebagai jaringan asing. Yaitu otoantibodi terhadap sel-sel pulau Langerhans dan insulin endogen. c. Faktor lingkungan Virus atau toksin tertentu dapat memicu proses otoimun yang menimbulkan destruksi selbeta. 2. Diabetes Tipe II Mekanisme yang tepat yang menyebabkan resistensi insulin dan gangguan sekresi insulin pada diabetes tipe II masih belum diketahui. Faktor genetik memegang peranan dalam proses terjadinya resistensi insulin. Faktor-faktor resiko : a. Usia (resistensi insulin cenderung meningkat pada usia di atas 65 th) b. Obesitas c. Riwayat keluarga D. Patofisiologi/Pathways E. Tanda dan Gejala Keluhan umum pasien DM seperti poliuria, polidipsia, polifagia pada DM umumnya tidak ada. Sebaliknya yang sering mengganggu pasien adalah keluhan akibat komplikasi degeneratif kronik pada pembuluh darah dan saraf. Pada DM lansia terdapat perubahan patofisiologi akibat proses menua, sehingga gambaran klinisnya bervariasi dari kasus tanpa gejala sampai kasus dengan komplikasi yang luas. Keluhan yang sering muncul adalah adanya gangguan penglihatan karena katarak, rasa kesemutan pada tungkai serta kelemahan otot (neuropati perifer) dan luka pada tungkai yang sukar sembuh dengan pengobatan lazim. Menurut Supartondo, gejala-gejala akibat DM pada usia lanjut yang sering ditemukan adalah : 1. Katarak 2. Glaukoma 3. Retinopati 4. Gatal seluruh badan 5. Pruritus Vulvae 6. Infeksi bakteri kulit 7. Infeksi jamur di kulit 8. Dermatopati 9. Neuropati perifer 10. Neuropati viseral 11. Amiotropi 12. Ulkus Neurotropik 13. Penyakit ginjal 14. Penyakit pembuluh darah perifer 15. Penyakit koroner 16. Penyakit pembuluh darah otak 17. Hipertensi Osmotik diuresis akibat glukosuria tertunda disebabkan ambang ginjal yang tinggi, dan dapat muncul keluhan nokturia disertai gangguan tidur, atau bahkan inkontinensia urin. Perasaan haus pada pasien DM lansia kurang dirasakan, akibatnya mereka tidak bereaksi adekuat terhadap dehidrasi. Karena itu tidak terjadi polidipsia atau baru terjadi pada stadium lanjut. Penyakit yang mula-mula ringan dan sedang saja yang biasa terdapat pada pasien DM usia lanjut dapat berubah tiba-tiba, apabila pasien mengalami infeksi akut. Defisiensi insulin yang tadinya bersifat relatif sekarang menjadi absolut dan timbul keadaan ketoasidosis dengan gejala khas hiperventilasi dan dehidrasi, kesadaran menurun dengan hiperglikemia, dehidrasi dan ketonemia. Gejala yang biasa terjadi pada hipoglikemia seperti rasa lapar, menguap dan berkeringat banyak umumnya tidak ada pada DM usia lanjut. Biasanya tampak bermanifestasi sebagai sakit kepala dan kebingungan mendadak. Pada usia lanjut reaksi vegetatif dapat menghilang. Sedangkan gejala kebingungan dan koma yang merupakan gangguan metabolisme serebral tampak lebih jelas. F. Pemeriksaan Penunjang 1. Glukosa darah sewaktu 2. Kadar glukosa darah puasa 3. Tes toleransi glukosa Kadar darah sewaktu dan puasa sebagai patokan penyaring diagnosis DM (mg/dl) Bukan DM Belum pasti DM DM Kadar glukosa darah sewaktu - Plasma vena - Darah kapiler Kadar glukosa darah puasa - Plasma vena - Darah kapiler < 100 <80 <110 <90 100-200 80-200 110-120 90-110 >200 >200 >126 >110 Kriteria diagnostik WHO untuk diabetes mellitus pada sedikitnya 2 kali pemeriksaan : 1. Glukosa plasma sewaktu >200 mg/dl (11,1 mmol/L) 2. Glukosa plasma puasa >140 mg/dl (7,8 mmol/L) 3. Glukosa plasma dari sampel yang diambil 2 jam kemudian sesudah mengkonsumsi 75 gr karbohidrat (2 jam post prandial (pp) > 200 mg/dl G. Penatalaksanaan Tujuan utama terapi diabetes mellitus adalah mencoba menormalkan aktivitas insulin dan kadar glukosa darah dalam upaya untuk mengurangi komplikasi vaskuler serta neuropati. Tujuan terapeutik pada setiap tipe diabetes adalah mencapai kadar glukosa darah normal. Ada 5 komponen dalam penatalaksanaan diabetes : 1. Diet 2. Latihan 3. Pemantauan 4. Terapi (jika diperlukan) 5. Pendidikan H. Pengkajian ? Riwayat Kesehatan Keluarga Adakah keluarga yang menderita penyakit seperti klien ? ? Riwayat Kesehatan Pasien dan Pengobatan Sebelumnya Berapa lama klien menderita DM, bagaimana penanganannya, mendapat terapi insulin jenis apa, bagaimana cara minum obatnya apakah teratur atau tidak, apa saja yang dilakukan klien untuk menanggulangi penyakitnya. ? Aktivitas/ Istirahat : Letih, Lemah, Sulit Bergerak / berjalan, kram otot, tonus otot menurun. ? Sirkulasi Adakah riwayat hipertensi,AMI, klaudikasi, kebas, kesemutan pada ekstremitas, ulkus pada kaki yang penyembuhannya lama, takikardi, perubahan tekanan darah ? Integritas Ego Stress, ansietas ? Eliminasi Perubahan pola berkemih ( poliuria, nokturia, anuria ), diare ? Makanan / Cairan Anoreksia, mual muntah, tidak mengikuti diet, penurunan berat badan, haus, penggunaan diuretik. ? Neurosensori Pusing, sakit kepala, kesemutan, kebas kelemahan pada otot, parestesia,gangguan penglihatan. ? Nyeri / Kenyamanan Abdomen tegang, nyeri (sedang / berat) ? Pernapasan Batuk dengan/tanpa sputum purulen (tergangung adanya infeksi / tidak) ? Keamanan Kulit kering, gatal, ulkus kulit. I. Masalah Keperawatan 1. Resiko tinggi gangguan nutrisi : kurang dari kebutuhan 2. Kekurangan volume cairan 3. Gangguan integritas kulit 4. Resiko terjadi injury J. Intervensi 1. Resiko tinggi gangguan nutrisi : kurang dari kebutuhan berhubungan dengan penurunan masukan oral, anoreksia, mual, peningkatan metabolisme protein, lemak. Tujuan : kebutuhan nutrisi pasien terpenuhi Kriteria Hasil : ? Pasien dapat mencerna jumlah kalori atau nutrien yang tepat ? Berat badan stabil atau penambahan ke arah rentang biasanya Intervensi : ? Timbang berat badan setiap hari atau sesuai dengan indikasi. ? Tentukan program diet dan pola makan pasien dan bandingkan dengan makanan yang dapat dihabiskan pasien. ? Auskultasi bising usus, catat adanya nyeri abdomen / perut kembung, mual, muntahan makanan yang belum sempat dicerna, pertahankan keadaan puasa sesuai dengan indikasi. ? Berikan makanan cair yang mengandung zat makanan (nutrien) dan elektrolit dengan segera jika pasien sudah dapat mentoleransinya melalui oral. ? Libatkan keluarga pasien pada pencernaan makan ini sesuai dengan indikasi. ? Observasi tanda-tanda hipoglikemia seperti perubahan tingkat kesadaran, kulit lembab/dingin, denyut nadi cepat, lapar, peka rangsang, cemas, sakit kepala. ? Kolaborasi melakukan pemeriksaan gula darah. ? Kolaborasi pemberian pengobatan insulin. ? Kolaborasi dengan ahli diet. 2. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan diuresis osmotik. Tujuan : kebutuhan cairan atau hidrasi pasien terpenuhi Kriteria Hasil : Pasien menunjukkan hidrasi yang adekuat dibuktikan oleh tanda vital stabil, nadi perifer dapat diraba, turgor kulit dan pengisian kapiler baik, haluaran urin tepat secara individu dan kadar elektrolit dalam batas normal. Intervensi : ? Pantau tanda-tanda vital, catat adanya perubahan TD ortostatik ? Pantau pola nafas seperti adanya pernafasan kusmaul ? Kaji frekuensi dan kualitas pernafasan, penggunaan otot bantu nafas ? Kaji nadi perifer, pengisian kapiler, turgor kulit dan membran mukosa ? Pantau masukan dan pengeluaran ? Pertahankan untuk memberikan cairan paling sedikit 2500 ml/hari dalam batas yang dapat ditoleransi jantung ? Catat hal-hal seperti mual, muntah dan distensi lambung. ? Observasi adanya kelelahan yang meningkat, edema, peningkatan BB, nadi tidak teratur ? Kolaborasi : berikan terapi cairan normal salin dengan atau tanpa dextrosa, pantau pemeriksaan laboratorium (Ht, BUN, Na, K) 3. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan perubahan status metabolik (neuropati perifer). Tujuan : gangguan integritas kulit dapat berkurang atau menunjukkan penyembuhan. Kriteria Hasil : Kondisi luka menunjukkan adanya perbaikan jaringan dan tidak terinfeksi Intervensi : ? Kaji luka, adanya epitelisasi, perubahan warna, edema, dan discharge, frekuensi ganti balut. ? Kaji tanda vital ? Kaji adanya nyeri ? Lakukan perawatan luka ? Kolaborasi pemberian insulin dan medikasi. ? Kolaborasi pemberian antibiotik sesuai indikasi. 4. Resiko terjadi injury berhubungan dengan penurunan fungsi penglihatan Tujuan : pasien tidak mengalami injury Kriteria Hasil : pasien dapat memenuhi kebutuhannya tanpa mengalami injury Intervensi : ? Hindarkan lantai yang licin. ? Gunakan bed yang rendah. ? Orientasikan klien dengan ruangan. ? Bantu klien dalam melakukan aktivitas sehari-hari ? Bantu pasien dalam ambulasi atau perubahan posisi DAFTAR PUSTAKA Luecknote, Annette Geisler, Pengkajian Gerontologi alih bahasa Aniek Maryunani, Jakarta:EGC, 1997. Doenges, Marilyn E, Rencana Asuhan Keperawatan Pedoman untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien edisi 3 alih bahasa I Made Kariasa, Ni Made Sumarwati, Jakarta : EGC, 1999. Carpenito, Lynda Juall, Buku Saku Diagnosa Keperawatan edisi 6 alih bahasa YasminAsih, Jakarta : EGC, 1997. Smeltzer, Suzanne C, Brenda G bare, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth Edisi 8 Vol 2 alih bahasa H. Y. Kuncara, Andry Hartono, Monica Ester, Yasmin asih, Jakarta : EGC, 2002. Ikram, Ainal, Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam : Diabetes Mellitus Pada Usia Lanjut jilid I Edisi ketiga, Jakarta : FKUI, 1996. Arjatmo Tjokronegoro. Penatalaksanaan Diabetes Melitus Terpadu.Cet 2. Jakarta : Balai Penerbit FKUI, 2002

Akep BBRL

A. PENGERTIAN
Bayi berat badan lahir rendah adalah bayi dengan berat badan kurang dari 2500 gram pada waktu lahir.
Dalam hal ini dibedakan menjadi :

Prematuritas murni

Yaitu bayi pada kehamilan < 37 minggu dengan berat badan sesuai.

Retardasi pertumbuhan janin intra uterin (IUGR)

Yaitu bayi yang lahir dengan berat badan rendah dan tidak sesuai dengan usia kehamilan.

Baca Selengkapnya














B. ETIOLOGI
Penyebab kelahiran prematur tidak diketahui, tapi ada beberapa faktor yang berhubungan, yaitu :
1. Faktor ibu
§ Gizi saat hamil yang kurang, umur kurang dari 20 tahun atau diaatas 35 tahun
§ Jarak hamil dan persalinan terlalu dekat, pekerjaan yang terlalu berat
§ Penyakit menahun ibu : hipertensi, jantung, gangguan pembuluh darah, perokok
2. Faktor kehamilan
§ Hamil dengan hidramnion, hamil ganda, perdarahan antepartum
§ Komplikasi kehamilan : preeklamsia/eklamsia, ketuban pecah dini
3. Faktor janin
§ Cacat bawaan, infeksi dalam rahim
4. Faktor yang masih belum diketahui

C. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
1. Prematuritas murni
§ BB < 2500 gram, PB < 45 cm, LK < 33 cm, LD < 30 cm
§ Masa gestasi < 37 minggu
§ Kepala lebih besar dari pada badan, kulit tipis transparan, mengkilap dan licin
§ Lanugo (bulu-bulu halus) banyak terdapat terutama pada daerah dahi, pelipis, telinga dan lengan, lemak subkutan kurang, ubun-ubun dan sutura lebar
§ Genetalia belum sempurna, pada wanita labia minora belum tertutup oleh labia mayora, pada laki-laki testis belum turun.
§ Tulang rawan telinga belum sempurna, rajah tangan belum sempurna
§ Pembuluh darah kulit banyak terlihat, peristaltik usus dapat terlihat
§ Rambut tipis, halus, teranyam, puting susu belum terbentuk dengan baik
§ Bayi kecil, posisi masih posisi fetal, pergerakan kurang dan lemah
§ Banyak tidur, tangis lemah, pernafasan belum teratur dan sering mengalami apnea, otot masih hipotonik
§ Reflek tonus leher lemah, reflek menghisap, menelan dan batuk belum sempurna

2. Dismaturitas
§ Kulit berselubung verniks kaseosa tipis/tak ada,
§ Kulit pucat bernoda mekonium, kering, keriput, tipis
§ Jaringan lemak di bawah kulit tipis, bayi tampak gesit, aktif dan kuat
§ Tali pusat berwarna kuning kehijauan

D. KOMPLIKASI
§ Sindrom aspirasi mekonium, asfiksia neonatorum, sindrom distres respirasi, penyakit membran hialin
§ Dismatur preterm terutama bila masa gestasinya kurang dari 35 minggu
§ Hiperbilirubinemia, patent ductus arteriosus, perdarahan ventrikel otak
§ Hipotermia, Hipoglikemia, Hipokalsemia, Anemi, gangguan pembekuan darah
§ Infeksi, retrolental fibroplasia, necrotizing enterocolitis (NEC)
§ Bronchopulmonary dysplasia, malformasi konginetal

E. PENATALAKSANAAN MEDIS
§ Resusitasi yang adekuat, pengaturan suhu, terapi oksigen
§ Pengawasan terhadap PDA (Patent Ductus Arteriosus)
§ Keseimbangan cairan dan elektrolit, pemberian nutrisi yang cukup
§ Pengelolaan hiperbilirubinemia, penanganan infeksi dengan antibiotik yang tepat

F. ASUHAN KEPERAWATAN
No

Diagnosa Keperawatan

Tujuan/Kriteria

Rencana Tindakan



1.













2.



Pola nafas tidak efektif b/d tidak adekuatnya ekspansi paru










Gangguan pertukaran gas b/d kurangnya ventilasi alveolar sekunder terhadap defisiensi surfaktan



Pola nafas yang efektif

Kriteria :
§ Kebutuhan oksigen
menurun
§ Nafas spontan, adekuat
§ Tidak sesak.
§ Tidak ada retraksi


Pertukaran gas adekuat

Kriteria :
§ Tidak sianosis.
§ Analisa gas darah normal
§ Saturasi oksigen normal.



§ Berikan posisi kepala sedikit ekstensi
§ Berikan oksigen dengan metode yang sesuai
§ Observasi irama, kedalaman dan frekuensi pernafasan








§ Lakukan isap lendir kalau perlu
§ Berikan oksigen dengan metode yang sesuai
§ Observasi warna kulit
§ Ukur saturasi oksigen
§ Observasi tanda-tanda perburukan pernafasan
§ Lapor dokter apabila terdapat tanda-tanda perburukan pernafasan
§ Kolaborasi dalam pemeriksaan analisa gas darah
§ Kolaborasi dalam pemeriksaan surfaktan




No

Diagnosa Keperawatan

Tujuan/Kriteria

Rencana Tindakan



3.













4.













5



Resiko tinggi gangguan keseimbangan keseimbangan cairan dan elektrolit b/d ketidakmampuan ginjal mempertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit


Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan tidak adekuatnya persediaan zat besi, kalsium, metabolisme yang tinggi dan intake yang kurang adekuat


Resiko tinggi hipotermi atau hipertermi b/d imaturitas fungsi termoregulasi atau perubahan suhu lingkungan




Hidrasi baik

Kriteria:
§ Turgor kulit elastik
§ Tidak ada edema
§ Produksi urin 1-2 cc/kgbb/jam
§ Elektrolit darah dalam batas normal



Nutrisi adekuat

Kriteria :
§ Berat badan naik 10-30 gram / hari
§ Tidak ada edema
§ Protein dan albumin darah dalam batas normal




Suhu bayi stabil
§ Suhu 36,5 0C -37,2 0C
§ Akral hangat












§ Observasi turgor kulit.
§ Catat intake dan output
§ Kolaborasi dalam pemberian cairan intra vena dan elektrolit
§ Kolaborasi dalam pemeriksaan elektrolit darah








§ Berikan ASI/PASI dengan metode yang tepat
§ Observasi dan catat toleransi minum
§ Timbang berat badan setiap hari
§ Catat intake dan output
§ Kolaborasi dalam pemberian total parenteral nutrition kalau perlu





§ Rawat bayi dengan suhu lingkungan sesuai
§ Hindarkan bayi kontak langsung dengan benda sebagai sumber dingin/panas
§ Ukur suhu bayi setiap 3 jam atau kalau perlu
§ Ganti popok bila basah







No

Diagnosa Keperawatan

Tujuan/Kriteria

Rencana Tindakan



6.














7.

















8.


Resiko tinggi terjadi gangguan perfusi jaringan b/d imaturitas fungsi kardiovaskuler









Resiko tinggi injuri susunan saraf pusat b/d hipoksia














Resiko tinggi infeksi b/d imaturitas fungsi imunologik







Perfusi jaringan baik
§ Tekanan darah normal
§ Pengisian kembali kapiler <2 detik
§ Akral hangat dan tidak sianosis
§ Produksi urin 1-2 cc/kgbb/jam
§ Kesadaran composmentis


Tidak ada injuri

Kriteria :
§ Kesadaran composmentis
§ Gerakan aktif dan terkoordinasi
§ Tidak ada kejang ataupun twitching
§ Tidak ada tangisan melengking
§ Hasil USG kepala dalam batas normal


Bayi tidak terinfeksi

Kriteria :
§ Suhu 36,5 0C -37,2 0C
§ Darah rutin normal



§ Ukur tekanan darah kalau perlu
§ Observasi warna dan suhu kulit
§ Observasi pengisian kembali kapiler
§ Observasi adanya edema perifer
§ Kolaborasi dalam pemeriksaan laboratorium
§ Kolaborasi dalam pemberian obat-obatan






§ Cegah terjadinya hipoksia
§ Ukur saturasi oksigen
§ Observasi kesadaran dan aktifitas bayi
§ Observasi tangisan bayi
§ Observasi adanya kejang
§ Lapor dokter apabila ditemukan kelainan pada saat observasi
§ Ukur lingkar kepala kalau perlu
§ Kolaborasi dalam pemeriksaan USG kepala







§ Hindari bayi dari orang-orang yang terinfeksi kalau perlu rawat dalam inkubator
§ Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan bayi
§ Lakukan tehnik aseptik dan antiseptik bila melakukan prosedur invasif



No

Diagnosa Keperawatan

Tujuan/Kriteria

Rencana Tindakan








9.








10.













11.









Resiko tinggi gangguan integritas kulit b/d imaturitas struktur kulit




Gangguan persepsi-sensori : penglihatan, pendengaran, penciuman, taktil b/d stimulus yang kurang atau berlebihan dari lingkungan perawatan intensif




Koping keluarga tidak efektif b/d kondisi kritis pada bayinya, perawatan yang lama dan takut untuk merawat bayinya setelah pulang dari RS












Integritas kulit baik

Kriteria :
§ Tidak ada rash
§ Tidak ada iritasi
§ Tidak plebitis



Persepsi dan sensori baik

Kriteria :
§ Bayi berespon terhadap stimulus







Koping keluarga efektif
Kriteria :
§ Ortu kooperatif dg perawatan bayinya.
§ Pengetahuan ortu bertambah
§ Orang tua dapat merawat bayi di rumah



§ Lakukan perawatan tali pusat
§ Observasi tanda-tanda vital
§ Kolaborasi pemeriksaan darah rutin
§ Kolaborasi pemberian antibiotika


§ Kaji kulit bayi dari tanda-tanda kemerahan, iritasi, rash, lesi dan lecet pada daerah yang tertekan
§ Gunakan plester non alergi dan seminimal mungkin
§ Ubah posisi bayi dan pemasangan elektrode atau sensor

§ Membelai bayi sebelum malakukan tindakan
§ Mengajak bayi berbicara atau merangsang pendengaran bayi dengan memutarkan lagu-lagu yang lembut
§ Memberikan rangsang cahaya pada mata
§ Kurangi suara monitor jika memungkinkan
§ Lakukan stimulas untuk refleks menghisap dan menelan dengan memasang dot

§ Memberikan kesempatan pada ortu berkonsultasi dengan dokter
§ Rujuk ke ahli psikologi jika perlu
§ Berikan penkes cara perawatan bayi BBLR di rumah termasuk pijat bayi, metode kanguru, cara memandikan
§ Lakukan home visit jika bayi pulang dari RS untuk menilai kemampuan orang tua merawat bayinya

askep fraktur

I. PENGERTIAN
Fraktur adalah putusnya hubungan normal suatu tulang atau tulang rawan yang disebabkan oleh kekerasan. (E. Oerswari, 1989 : 144).
Fraktur atau patah tulang adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang atau tulang rawan yang umumnya disebabkan oleh rudapaksa (Mansjoer, 2000 : 347).
Fraktur tertutup adalah bila tidak ada hubungan patah tulang dengan dunia luar. Fraktur terbuka adalah fragmen tulang meluas melewati otot dan kulit, dimana potensial untuk terjadi infeksi (Sjamsuhidajat, 1999 : 1138).
Fraktur femur adalah terputusnya kontinuitas batang femur yang bisa terjadi akibat trauma langsung (kecelakaan lalu lintas, jatuh dari ketinggian), dan biasanya lebih banyak dialami oleh laki-laki dewasa. Patah pada daerah ini dapat menimbulkan perdarahan yang cukup banyak, mengakibatkan pendertia jatuh dalam syok (FKUI, 1995:543)
Fraktur olecranon adalah fraktur yang terjadi pada siku yang disebabkan oleh kekerasan langsung, biasanya kominuta dan disertai oleh fraktur lain atau dislokasi anterior dari sendi tersebut (FKUI, 1995:553).


II. ETIOLOGI
Menurut Sachdeva (1996), penyebab fraktur dapat dibagi menjadi tiga yaitu :
a. Cedera traumatik
Cedera traumatik pada tulang dapat disebabkan oleh :
1) Cedera langsung berarti pukulan langsung terhadap tulang sehingga tulang pata secara spontan. Pemukulan biasanya menyebabkan fraktur melintang dan kerusakan pada kulit diatasnya.
2) Cedera tidak langsung berarti pukulan langsung berada jauh dari lokasi benturan, misalnya jatuh dengan tangan berjulur dan menyebabkan fraktur klavikula.
3) Fraktur yang disebabkan kontraksi keras yang mendadak dari otot yang kuat.
b. Fraktur Patologik
Dalam hal ini kerusakan tulang akibat proses penyakit dimana dengan trauma minor dapat mengakibatkan fraktur dapat juga terjadi pada berbagai keadaan berikut :
1) Tumor tulang (jinak atau ganas) : pertumbuhan jaringan baru yang tidak terkendali dan progresif.
2) Infeksi seperti osteomielitis : dapat terjadi sebagai akibat infeksi akut atau dapat timbul sebagai salah satu proses yang progresif, lambat dan sakit nyeri.
3) Rakhitis : suatu penyakit tulang yang disebabkan oleh defisiensi Vitamin D yang mempengaruhi semua jaringan skelet lain, biasanya disebabkan oleh defisiensi diet, tetapi kadang-kadang dapat disebabkan kegagalan absorbsi Vitamin D atau oleh karena asupan kalsium atau fosfat yang rendah.
c. Secara spontan : disebabkan oleh stress tulang yang terus menerus misalnya pada penyakit polio dan orang yang bertugas dikemiliteran.

III. KLASIFIKASI FRAKTUR FEMUR
a. Fraktur tertutup (closed), bila tidak terdapat hubungan antara fragmen tulang dengan dunia luar.
b. Fraktur terbuka (open/compound), bila terdapat hubungan antara fragemen tulang dengan dunia luar karena adanya perlukan di kulit, fraktur terbuka dibagi menjadi tiga derajat, yaitu :
1) Derajat I
- luka kurang dari 1 cm
- kerusakan jaringan lunak sedikit tidak ada tanda luka remuk.
- fraktur sederhana, tranversal, obliq atau kumulatif ringan.
- Kontaminasi ringan.
2) Derajat II
- Laserasi lebih dari 1 cm
- Kerusakan jaringan lunak, tidak luas, avulse
- Fraktur komuniti sedang.
3) Derajat III
Terjadi kerusakan jaringan lunak yang luas meliputi struktur kulit, otot dan neurovaskuler serta kontaminasi derajat tinggi.
c. Fraktur complete
• Patah pada seluruh garis tengah tulang dan biasanya mengalami pergerseran (bergeser dari posisi normal).
d. Fraktur incomplete
• Patah hanya terjadi pada sebagian dari garis tengah tulang.
e. Jenis khusus fraktur
a) Bentuk garis patah
1) Garis patah melintang
2) Garis pata obliq
3) Garis patah spiral
4) Fraktur kompresi
5) Fraktur avulsi
b) Jumlah garis patah
1) Fraktur komunitif garis patah lebih dari satu dan saling berhubungan.
2) Fraktur segmental garis patah lebih dari satu tetapi saling berhubungan
3) Fraktur multiple garis patah lebih dari satu tetapi pada tulang yang berlainan.
c) Bergeser-tidak bergeser
 Fraktur tidak bergeser garis patali kompli tetapi kedua fragmen tidak bergeser.
 Fraktur bergeser, terjadi pergeseran fragmen-fragmen fraktur yang juga disebut di lokasi fragmen (Smeltzer, 2001:2357).

IV. PATOFISIOLOGI
Proses penyembuhan luka terdiri dari beberapa fase yaitu :
1. Fase hematum
• Dalam waktu 24 jam timbul perdarahan, edema, hematume disekitar fraktur
• Setelah 24 jam suplai darah di sekitar fraktur meningkat
2. Fase granulasi jaringan
• Terjadi 1 – 5 hari setelah injury
• Pada tahap phagositosis aktif produk neorosis
• Itematome berubah menjadi granulasi jaringan yang berisi pembuluh darah baru fogoblast dan osteoblast.
3. Fase formasi callus
• Terjadi 6 – 10 harisetelah injuri
• Granulasi terjadi perubahan berbentuk callus
4. Fase ossificasi
• Mulai pada 2 – 3 minggu setelah fraktur sampai dengan sembuh
• Callus permanent akhirnya terbentuk tulang kaku dengan endapan garam kalsium yang menyatukan tulang yang patah
5. Fase consolidasi dan remadelling
• Dalam waktu lebih 10 minggu yang tepat berbentuk callus terbentuk dengan oksifitas osteoblast dan osteuctas (Black, 1993 : 19 ).

V. TANDA DAN GEJALA
1. Deformitas
Daya terik kekuatan otot menyebabkan fragmen tulang berpindah dari tempatnya perubahan keseimbangan dan contur terjadi seperti :
a. Rotasi pemendekan tulang
b. Penekanan tulang
2. Bengkak : edema muncul secara cepat dari lokasi dan ekstravaksasi darah dalam jaringan yang berdekatan dengan fraktur
3. Echumosis dari Perdarahan Subculaneous
4. Spasme otot spasme involunters dekat fraktur
5. Tenderness/keempukan
6. Nyeri mungkin disebabkan oleh spasme otot berpindah tulang dari tempatnya dan kerusakan struktur di daerah yang berdekatan.
7. Kehilangan sensasi (mati rasa, mungkin terjadi dari rusaknya saraf/perdarahan)
8. Pergerakan abnormal
9. Shock hipovolemik hasil dari hilangnya darah
10. Krepitasi (Black, 1993 : 199).

VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Foto Rontgen
 Untuk mengetahui lokasi fraktur dan garis fraktur secara langsung
 Mengetahui tempat dan type fraktur
Biasanya diambil sebelum dan sesudah dilakukan operasi dan selama proses penyembuhan secara periodik
2. Skor tulang tomography, skor C1, Mr1 : dapat digunakan mengidentifikasi kerusakan jaringan lunak.
3. Artelogram dicurigai bila ada kerusakan vaskuler
4. Hitung darah lengkap HT mungkin meningkat ( hemokonsentrasi ) atau menrurun ( perdarahan bermakna pada sisi fraktur atau organ jauh pada trauma multiple)
Peningkatan jumlah SDP adalah respon stres normal setelah trauma
5. Profil koagulasi perubahan dapat terjadi pada kehilangan darah transfusi multiple atau cedera hati (Doenges, 1999 : 76 ).

VII. PENATALAKSANAAN
1. Fraktur Reduction
 Manipulasi atau penurunan tertutup, manipulasi non bedah penyusunan kembali secara manual dari fragmen-fragmen tulang terhadap posisi otonomi sebelumnya.
 Penurunan terbuka merupakan perbaikan tulang terusan penjajaran insisi pembedahan, seringkali memasukkan internal viksasi terhadap fraktur dengan kawat, sekrup peniti plates batang intramedulasi, dan paku. Type lokasi fraktur tergantung umur klien.
Peralatan traksi :
o Traksi kulit biasanya untuk pengobatan jangka pendek
o Traksi otot atau pembedahan biasanya untuk periode jangka panjang.
2. Fraktur Immobilisasi
 Pembalutan (gips)
 Eksternal Fiksasi
 Internal Fiksasi
 Pemilihan Fraksi
3. Fraksi terbuka
 Pembedahan debridement dan irigrasi
 Imunisasi tetanus
 Terapi antibiotic prophylactic
 Immobilisasi (Smeltzer, 2001).

MANAJEMEN KEPERAWATAN
I. PENGKAJIAN
Pengkajian adalah langkah awal dan dasar dalam proses keperawatan secara menyeluruh (Boedihartono, 1994 : 10).
Pengkajian pasien Post op frakture Olecranon (Doenges, 1999) meliputi :
a. Sirkulasi
Gejala : riwayat masalah jantung, GJK, edema pulmonal, penyakit vascular perifer, atau stasis vascular (peningkatan risiko pembentukan trombus).
b. Integritas ego
Gejala : perasaan cemas, takut, marah, apatis ; factor-faktor stress multiple, misalnya financial, hubungan, gaya hidup.
Tanda : tidak dapat istirahat, peningkatan ketegangan/peka rangsang ; stimulasi simpatis.
c. Makanan / cairan
Gejala : insufisiensi pancreas/DM, (predisposisi untuk hipoglikemia/ketoasidosis) ; malnutrisi (termasuk obesitas) ; membrane mukosa yang kering (pembatasan pemasukkan / periode puasa pra operasi).
d. Pernapasan
Gejala : infeksi, kondisi yang kronis/batuk, merokok.
e. Keamanan
Gejala : alergi/sensitive terhadap obat, makanan, plester, dan larutan ; Defisiensi immune (peningkaan risiko infeksi sitemik dan penundaan penyembuhan) ; Munculnya kanker / terapi kanker terbaru ; Riwayat keluarga tentang hipertermia malignant/reaksi anestesi ; Riwayat penyakit hepatic (efek dari detoksifikasi obat-obatan dan dapat mengubah koagulasi) ; Riwayat transfuse darah / reaksi transfuse.
Tanda : menculnya proses infeksi yang melelahkan ; demam.
f. Penyuluhan / Pembelajaran
Gejala : pengguanaan antikoagulasi, steroid, antibiotic, antihipertensi, kardiotonik glokosid, antidisritmia, bronchodilator, diuretic, dekongestan, analgesic, antiinflamasi, antikonvulsan atau tranquilizer dan juga obat yang dijual bebas, atau obat-obatan rekreasional. Penggunaan alcohol (risiko akan kerusakan ginjal, yang mempengaruhi koagulasi dan pilihan anastesia, dan juga potensial bagi penarikan diri pasca operasi).

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosa keperawatan adalah suatu penyatuan dari masalah pasien yang nyata maupun potensial berdasarkan data yang telah dikumpulkan (Boedihartono, 1994 : 17).
Diagnosa keperawatan yang muncul pada pasien dengan post op fraktur (Wilkinson, 2006) meliputi :
1. Nyeri berhubungan dengan terputusnya jaringan tulang, gerakan fragmen tulang, edema dan cedera pada jaringan, alat traksi/immobilisasi, stress, ansietas
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan dispnea, kelemahan/keletihan, ketidak edekuatan oksigenasi, ansietas, dan gangguan pola tidur.
3. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan tekanan, perubahan status metabolik, kerusakan sirkulasi dan penurunan sensasi dibuktikan oleh terdapat luka / ulserasi, kelemahan, penurunan berat badan, turgor kulit buruk, terdapat jaringan nekrotik.
4. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri/ketidak nyamanan, kerusakan muskuloskletal, terapi pembatasan aktivitas, dan penurunan kekuatan/tahanan.
5. Risiko infeksi berhubungan dengan stasis cairan tubuh, respons inflamasi tertekan, prosedur invasif dan jalur penusukkan, luka/kerusakan kulit, insisi pembedahan.
6. Kurang pengetahuan tantang kondisi, prognosis dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan keterbatasan kognitif, kurang terpajan/mengingat, salah interpretasi informasi.

III. INTERVENSI DAN IMPLEMENTASIIntervensi adalah penyusunan rencana tindakan keperawatan yang akan dilaksanakan untuk menanggulangi masalah sesuai dengan diagnosa keperawatan (Boedihartono, 1994:20)
Implementasi adalah pengelolaan dan perwujudan dari rencana keperawatan yang telah disusun pada tahap perencanaan (Effendi, 1995:40).
Intervensi dan implementasi keperawatan yang muncul pada pasien dengan post op frakture Olecranon (Wilkinson, 2006) meliputi :
1. Nyeri adalah pengalaman sensori serta emosi yang tidak menyenangkan dan meningkat akibat adanya kerusakan jaringan aktual atau potensial, digambarkan dalam istilah seperti kerusakan ; awitan yang tiba-tiba atau perlahan dari intensitas ringan samapai berat dengan akhir yang dapat di antisipasi atau dapat diramalkan dan durasinya kurang dari enam bulan.
Tujuan : nyeri dapat berkurang atau hilang.
Kriteria Hasil : - Nyeri berkurang atau hilang
- Klien tampak tenang.
Intervensi dan Implementasi :
a. Lakukan pendekatan pada klien dan keluarga
R/ hubungan yang baik membuat klien dan keluarga kooperatif
b. Kaji tingkat intensitas dan frekwensi nyeri
R/ tingkat intensitas nyeri dan frekwensi menunjukkan skala nyeri
c. Jelaskan pada klien penyebab dari nyeri
R/ memberikan penjelasan akan menambah pengetahuan klien tentang nyeri.
d. Observasi tanda-tanda vital.
R/ untuk mengetahui perkembangan klien
e. Melakukan kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian analgesik
R/ merupakan tindakan dependent perawat, dimana analgesik berfungsi untuk memblok stimulasi nyeri.

2. Intoleransi aktivitas adalah suatu keadaaan seorang individu yang tidak cukup mempunyai energi fisiologis atau psikologis untuk bertahan atau memenuhi kebutuhan atau aktivitas sehari-hari yang diinginkan.
Tujuan : pasien memiliki cukup energi untuk beraktivitas.
Kriteria hasil : - perilaku menampakan kemampuan untuk memenuhi kebutuhan diri.
- pasien mengungkapkan mampu untuk melakukan beberapa aktivitas tanpa dibantu.
- Koordinasi otot, tulang dan anggota gerak lainya baik.
Intervensi dan Implementasi :
a. Rencanakan periode istirahat yang cukup.
R/ mengurangi aktivitas yang tidak diperlukan, dan energi terkumpul dapat digunakan untuk aktivitas seperlunya secar optimal.
b. Berikan latihan aktivitas secara bertahap.
R/ tahapan-tahapan yang diberikan membantu proses aktivitas secara perlahan dengan menghemat tenaga namun tujuan yang tepat, mobilisasi dini.
c. Bantu pasien dalam memenuhi kebutuhan sesuai kebutuhan.
R/ mengurangi pemakaian energi sampai kekuatan pasien pulih kembali.
d. Setelah latihan dan aktivitas kaji respons pasien.
R/ menjaga kemungkinan adanya respons abnormal dari tubuh sebagai akibat dari latihan.

3. Kerusakan integritas kulit adalah keadaan kulit seseorang yang mengalami perubahan secara tidak diinginkan.
Tujuan : Mencapai penyembuhan luka pada waktu yang sesuai.
Kriteria Hasil : - tidak ada tanda-tanda infeksi seperti pus.
- luka bersih tidak lembab dan tidak kotor.
- Tanda-tanda vital dalam batas normal atau dapat ditoleransi.
Intervensi dan Implementasi :
a. Kaji kulit dan identifikasi pada tahap perkembangan luka.
R/ mengetahui sejauh mana perkembangan luka mempermudah dalam melakukan tindakan yang tepat.
b. Kaji lokasi, ukuran, warna, bau, serta jumlah dan tipe cairan luka.
R/ mengidentifikasi tingkat keparahan luka akan mempermudah intervensi.
c. Pantau peningkatan suhu tubuh.
R/ suhu tubuh yang meningkat dapat diidentifikasikan sebagai adanya proses peradangan.
d. Berikan perawatan luka dengan tehnik aseptik. Balut luka dengan kasa kering dan steril, gunakan plester kertas.
R/ tehnik aseptik membantu mempercepat penyembuhan luka dan mencegah terjadinya infeksi.
e. Jika pemulihan tidak terjadi kolaborasi tindakan lanjutan, misalnya debridement.
R/ agar benda asing atau jaringan yang terinfeksi tidak menyebar luas pada area kulit normal lainnya.
f. Setelah debridement, ganti balutan sesuai kebutuhan.
R/ balutan dapat diganti satu atau dua kali sehari tergantung kondisi parah/ tidak nya luka, agar tidak terjadi infeksi.
g. Kolaborasi pemberian antibiotik sesuai indikasi.
R / antibiotik berguna untuk mematikan mikroorganisme pathogen pada daerah yang berisiko terjadi infeksi.

4. Hambatan mobilitas fisik adalah suatu keterbatasan dalam kemandirian, pergerakkan fisik yang bermanfaat dari tubuh atau satu ekstremitas atau lebih.
Tujuan : pasien akan menunjukkan tingkat mobilitas optimal.
Kriteria hasil : - penampilan yang seimbang..
- melakukan pergerakkan dan perpindahan.
- mempertahankan mobilitas optimal yang dapat di toleransi, dengan karakteristik :
0 = mandiri penuh
1 = memerlukan alat Bantu.
2 = memerlukan bantuan dari orang lain untuk bantuan, pengawasan, dan pengajaran.
3 = membutuhkan bantuan dari orang lain dan alat Bantu.
4 = ketergantungan; tidak berpartisipasi dalam aktivitas.
Intervensi dan Implementasi :
g. Kaji kebutuhan akan pelayanan kesehatan dan kebutuhan akan peralatan.
R/ mengidentifikasi masalah, memudahkan intervensi.
h. Tentukan tingkat motivasi pasien dalam melakukan aktivitas.
R/ mempengaruhi penilaian terhadap kemampuan aktivitas apakah karena ketidakmampuan ataukah ketidakmauan.
i. Ajarkan dan pantau pasien dalam hal penggunaan alat bantu.
R/ menilai batasan kemampuan aktivitas optimal.
j. Ajarkan dan dukung pasien dalam latihan ROM aktif dan pasif.
R/ mempertahankan /meningkatkan kekuatan dan ketahanan otot.
k. Kolaborasi dengan ahli terapi fisik atau okupasi.
R/ sebagai suaatu sumber untuk mengembangkan perencanaan dan mempertahankan/meningkatkan mobilitas pasien.

5. Risiko infeksi berhubungan dengan tidak adekuatnya pertahanan perifer, perubahan sirkulasi, kadar gula darah yang tinggi, prosedur invasif dan kerusakan kulit.
Tujuan : infeksi tidak terjadi / terkontrol.
Kriteria hasil : - tidak ada tanda-tanda infeksi seperti pus.
- luka bersih tidak lembab dan tidak kotor.
- Tanda-tanda vital dalam batas normal atau dapat ditoleransi.
Intervensi dan Implementasi :
a. Pantau tanda-tanda vital.
R/ mengidentifikasi tanda-tanda peradangan terutama bila suhu tubuh meningkat.
b. Lakukan perawatan luka dengan teknik aseptik.
R/ mengendalikan penyebaran mikroorganisme patogen.
c. Lakukan perawatan terhadap prosedur inpasif seperti infus, kateter, drainase luka, dll.
R/ untuk mengurangi risiko infeksi nosokomial.
d. Jika ditemukan tanda infeksi kolaborasi untuk pemeriksaan darah, seperti Hb dan leukosit.
R/ penurunan Hb dan peningkatan jumlah leukosit dari normal bisa terjadi akibat terjadinya proses infeksi.
e. Kolaborasi untuk pemberian antibiotik.
R/ antibiotik mencegah perkembangan mikroorganisme patogen.

6. Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan keterbatasan kognitif, kurang terpajan/mengingat, salah interpretasi informasi.
Tujuan : pasien mengutarakan pemahaman tentang kondisi, efek prosedur dan proses pengobatan.
Kriteria Hasil : - melakukan prosedur yang diperlukan dan menjelaskan alasan dari suatu tindakan.
- memulai perubahan gaya hidup yang diperlukan dan ikut serta dalam regimen perawatan.
Intervensi dan Implementasi:
a. Kaji tingkat pengetahuan klien dan keluarga tentang penyakitnya.
R/ mengetahui seberapa jauh pengalaman dan pengetahuan klien dan keluarga tentang penyakitnya.
b. Berikan penjelasan pada klien tentang penyakitnya dan kondisinya sekarang.
R/ dengan mengetahui penyakit dan kondisinya sekarang, klien dan keluarganya akan merasa tenang dan mengurangi rasa cemas.
c. Anjurkan klien dan keluarga untuk memperhatikan diet makanan nya.
R/ diet dan pola makan yang tepat membantu proses penyembuhan.
d. Minta klien dan keluarga mengulangi kembali tentang materi yang telah diberikan.
R/ mengetahui seberapa jauh pemahaman klien dan keluarga serta menilai keberhasilan dari tindakan yang dilakukan.

IV. EVALUASI
Evaluasi addalah stadium pada proses keperawatan dimana taraf keberhasilan dalam pencapaian tujuan keperawatan dinilai dan kebutuhan untuk memodifikasi tujuan atau intervensi keperawatan ditetapkan (Brooker, 2001).
Evaluasi yang diharapkan pada pasien dengan post operasi fraktur adalah :
1. Nyeri dapat berkurang atau hilang setelah dilakukan tindakan keperawatan.
2. Pasien memiliki cukup energi untuk beraktivitas.
3. Mencapai penyembuhan luka pada waktu yang sesuai
4. Pasien akan menunjukkan tingkat mobilitas optimal.
5. Infeksi tidak terjadi / terkontrol
6. Pasien mengutarakan pemahaman tentang kondisi, efek prosedur dan proses pengobatan.

DAFTAR PUSTAKA
Black, Joyce M. 1993. Medical Surgical Nursing. W.B Sainders Company : Philadelpia
Boedihartono, 1994, Proses Keperawatan di Rumah Sakit. EGC : Jakarta.
Brooker, Christine. 2001. Kamus Saku Keperawatan. EGC : Jakarta.
Brunner dan Suddarth, 2002, Keperawatan Medikal Bedah, Edisi 3, EGC, Jakarta
Doenges, Marilyn E. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi 3. EGC : Jakarta.
E. Oerswari 1989, Bedah dan Perawatannya, PT Gramedia. Jakarta
Nasrul, Effendi. 1995. Pengantar Proses Keperawatan. EGC. Jakarta.
Sjamsuhidajat, R. dan Wim de Jong. 1998. Buku Ajar Imu Bedah, Edisi revisi. EGC : Jakarta
Wilkinson, Judith M. 2006. Buku Saku Diagnosis Keperawatan, edisi 7. EGC : Jakarta.
Smeltzer, Suzanne C. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah dari Brunner & Suddarth, Edisi 8. EGC : Jakarta.
FKUI. 1995. Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah. Binarupa Aksara : Jakarta